不幸中的万幸—1例输卵管间质部妊娠诊治失误的教训

admin Post in 2011.04, 病例报告
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谭淑娟医师

一,病史

患者29岁,孕3产1,因停经19周左右,不规则阴道流血40余天,于1987年2月23日入院。平素月经规则,于6年前足月顺产一胎,三年前人工流产同时放环,末次月经为1986年10月8日。一月多以前,因阴道少量流血、无腹痛,曾在我院门诊诊为“早孕并小型子宫肌瘤”(妊娠试验阳性),因流血未止于1987年2月23日复诊并要求人工产收住院。入院时B超探查有胎心胎动波。

二,查体

血压120/80毫米汞柱,心肺听诊正常,肝脾未扪及。子宫符合4个半月妊娠大小,无压痛,轮廓清楚,有胎块感,即日经腹注入羊膜腔内雷夫奴尔100毫克,等待5天无腹痛及流产,于1987年2月28日又经阴道胎膜外注入雷夫奴尔100毫克,次日取出导尿管,加用催产素静脉点滴引产,引产2天共用催产素45U后仍未流产,故于1987年3月4日予以钳取。妇科检查:子宫颈光滑、软,子宫体约4+个月妊娠大小(略小于引产前),向左侧部凸出,软,右侧壁稍硬,宫腔深12.5厘米(偏右侧),取出金属环一枚,但未取出胎儿。考虑异位妊娠(子宫残角或在输卵管间质部),再做B超显示胎儿已死亡。于1987年3月6日剖腹探查,见子宫约4个月妊娠大小,左角部极度膨隆,约12X10X6厘米大小,其壁菲薄,血管很丰富,右侧附件正常,从凸起之最薄处切开,刺破羊膜囊,吸出黄褐色羊水及1男性死胎,灰黄色,身长12厘米,脐带长13厘米,胎盘6X5X1.5厘米。切除左侧输卵管并修补左侧子宫角部。术后诊断为左侧输卵管间质部妊娠,并经病理证实。术后治愈出院。

三,讨论

一、输卵管间质部妊娠由于管腔周围有子宫肌层包绕,胎儿往往发育到3-4个月即发生破裂而告终,此例近5个月胎儿仍继续发育,实为少见,故极易误诊。

二、停经2个月后阴道不规则流血,误认为先兆流产,没想到异位妊娠的可能。妇科检查时,将增大而质软的左输卵管间质部妊娠处误认为正常妊娠的子宫,将随间质部妊娠而轻微增大与质地较硬子宫误认为肌核;B超探查提示有胎动胎心及符合孕周的胎儿,未发现是间质部妊娠。疏忽了胎儿的位置异常。

三、输卵管间质部为子宫血管与卵巢血管汇集部位,血运丰富,一旦破裂,往往在极短时间内发生大量出血,若抢救不及时,可危及生命。此例间质部妊娠长达20周之久,经过反复检查,多次手术操作 (如经羊膜腔内的注射、胎膜外注射、静脉点滴催产素引产、钳刮术(3人),未造成破裂或穿孔实为侥幸。但是,应当牢记这一教训!

异位妊娠是妊娠早期首要死因,也是青年育龄妇女急诊重要原因。造成异位妊娠的危险因素有以下几个:盆腔炎史,不育症,既往宫外孕史,既往妇科或外科手术史,子宫内膜异位症,结扎史,宫内节育器。如果已知怀孕出现阴道出血或肩膀疼,应请教自己的医生,要排除一下宫外孕可能。宫外孕很易误诊,尿的妊娠试验可能会阴性。关键是对于育龄妇女出现腹痛,不规则阴道出血等不典型的症状总是想到宫外孕的可能。尽早作超声波检查,必要时开腹探查。此病如有延误,会有生命危险,要特别的慎重。

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