中国医疗体制改革刻不容缓

Editor Post in 2009.02, 本期特讯
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王晓春

今年1月21日国务院常务会议审议并原则通过新医改方案. 明确了从2009年到2011年,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。为保障上述五项改革,3年内各级政府计划投入高达8,500亿元人民币,从而一举扭转医疗事业长期缺乏政府财政支持的局面。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,居民就医费用负担明显减轻. 正如温家宝总理所指出,医疗事业必须坚持公益性方向。本人认为这正是社会翘首以盼的正确的医改方案,必为将来的良性循环开拓先声.多年来社会各方早已千呼万唤,然而却因各种原因拖沓日久,广积民怨.虽有各种小规模的或地方性的"改良",但都属隔靴搔痒,无法匹敌全国性的大潮而被冲得无踪无影.由中央政府主导支持的,根本性的体制改革是势所必行,责无旁贷.

去年底爆发的美国金融危机以来,一些心急的国人以为中国时代已经呼之欲出了,又和美国多年积累的医改问题联系起来,产生一种隔洋观火的优越感.认为单强政治一旦崩溃,国际干扰不再,许多难以解决的问题就会迎刃而解,包括医疗改革问题也会柳暗花明,甚至可绕道而走.这是不切实际的误断.  确实,这场席卷美欧强国的金融风暴事起突然,来势凶猛,且将资本主义(或按更温和的名词,市场经济,"经济自由主义")的贪婪实质暴露无遗.某种意义上,确实给企图和平崛起的中国一个百年不遇的契机(历史上鲜有新强得以“和平“取代旧强的先例)。然而久病之躯是无法轻装上阵的,更遑论承担历史重负。但有多少国人通过这近在咫尺的前车之鉴反思自身的问题呢?其实,中国目前久积未决的社会问题何止医疗保健一项?如果不解决好这些债务,可否独善其身,安然渡过这场百年不遇的全球风暴(尽管中国承受的只是”余波“)尚属疑问,何谈抓住这一历史机遇并承接起久违的“大国之责任”?

仅就美国医改问题而言,确实美国体制问题重重。Obama为此专门在白宫召开医改专题研讨会中指出已经到了非改不可的程度.本人在上期拙文中亦有详细讨论.但读史一定要读懂.战后美国完善的公益体制起自60年代,在开始公私两面健康有效,而那时美国经济成长迅速,公共投入的比例也是最高的,最后的困难重重正是与经济面每况愈下,医疗投入亦被迫萎缩所致.尽管依然增长却滞后于全社会医疗花费.可以说若没有政府被迫增长的投入,公益部分的医疗系统将更加艰难,很可能早已破败.

这像是一个有趣的悖论,资本主义的(“经济自由主义”)的美国似乎开始重蹈着我们前三十年的极端公益制的覆辙,而社会主义的中国却在品尝着医疗“市场经济”的恶果。医改的另一悖论是,他要改的东西(私营化,市场化)正是改革大潮的主流和核心.而它所要的元素,恰恰是改革大潮所否定的一大二公,吃大锅饭,极端公益性等等.任何人都无意视而不见改革之初就已显露的弊病,但在解放思想的年代人们愿意相信这是改革的副产品,可以通过深化改革和社会同化吸收.因而事实上,本应谨慎而行,三思后而动的公益事业事却恰恰走在改革的前排.

以划时代的1979年为分水岭,前三十年的极端医疗公益制使医疗行业代表着"大锅饭综合症"的典型.医疗体系效益低下,浪费惊人,人浮于事,卫生资源分配严重不公,成为社会经济的沉重负担。正因如此,随着改革时代的大潮,作为严重亏损机构的医疗行业也首当其冲"包产到户"了.一方面取消全民公费医疗改为各企事业单位负责. 一夜间将大多数城乡居民排除在医疗保障(及其它社会保障如养老等)制度之外,或者社保水平很低。直到近几年社会(私营)医保系统才艰难起步。由于缺乏支持(社会保险需有巨大的初始规模方可良好运行)服务效果不彰(覆盖比例低)而难以获得投保人青睐,反过来限制它的发展。新生的为农民服务的新型农村合作医疗制度“新农合”,由国家和农民共同出资建立。由于规模很小,只能覆盖大病时的小比例的费用(<50%)且不保障农民使用最多的门诊服务. 由此无论城乡居民都难有健康和财力的安全感。“储蓄养老”,“储蓄防病” 等小农观念在我们这一古老民族的恢复了强大活力,这在此次经济危机出口不足和急需内需的窘境雪上加霜。

另一方面政府停止资助医院,近年来政府在医疗的公共财政投入不足医疗总消费的17%(不及美国的三分之一),且多向大城市大医院集中,小城镇和广大农村更加缺医少药.  如此就逼迫后者自负盈亏,积极收费,从市场中谋出路,谋发财.于是医生从白衣天使变成“白眼狼”,索受红包,开昂贵药,作昂贵检查.  医药费逐年上升且直接落在病患者身上。由于医药费的扼阻许多人不到“病危”不去医院由此错过了最佳的治疗时机。 更极端的是,住院先索取巨款,否则拒绝救治,令许多病者因经济原因而延误甚至致死,见义勇为受伤者亦不能幸免。当这些逐渐成为社会常态和“常识”,看病难,看病贵和因病致贫由此成为中国人的难隐之痛。

然而上述现象一点也不奇怪。既是用市场手段,就不要惊讶市场规则恶币逐良.医院和医生成为商店和售货员,他们当然要用价值来判断给与客户何种商品.他们的生活和发展全系于此.然而医疗服务却不是普通商品更不是奢侈品.艰难拥挤在医院里的众生可没有在商店里购物的悠闲心态.他们是在购买经常是昂贵的必需品.他们关心的是自己和家人的健康和生命,而不是服务者的收入,他们往往没有社会保障,甚至他们的经济有问题,需要而且指望医院(在他们眼里应比商店更代表政府)支援。两种观念的巨大鸿沟造成病人所需服务的极大缩水,而医务人员和机构也首当其冲地承受着前所未有的压力和指责,医生被打被告司空见惯,医院也在诉讼中艰难应付。是什么使这样一个高尚和受人尊敬的职业变成备受责难的职业?为何医务人员和机构也首当其冲地承受着前所未有的压力和指责?根本原因不是人心不古,道德低下。而是政府摆脱了责无旁贷的包袱,但包袱没有消失,而是落在不该担负者的身上,致使医患双方在有限的医疗资源环境下相互竞争和对立,两败俱伤.使社会和谐遥遥无期。

如果说前三十年的成败是极端公益制的体现。后三十年的成败,就是缺乏一个全民医疗保障制度和政府投入下的极端市场化。

较高的国民生活水平可以减低政府的投入负担,但即使如欧美发达国家的水平,政府依然要持续投入大比例的投资维持水平(如美国每年投入医疗总花费的40%-50%以上)。而在人均收入水平较低的中国,如没有政府大规模投入和扶持,正常和足够的的医疗服务是不可能维持的,这一问题不解决,社会广大成员长期无法享受足够的医疗服务,不仅患者会立即陷入困境,社会也要为此付出沉重代价,无法获得持久和稳定的社会和谐。因而改革的中心必然是找回就已失去的政府投入和以公益性的运作模式。建立一个覆盖全民医疗保障制度。

总之,2009年的医改应不同往常。希望政府以这次工作会议的成果为基础认清医改实践的得失和今后的方向.不是回到一大二公式的公费医疗体制,而是一个有全民参与,全民享有的健康保障体系-一种近乎医疗保险,合作医疗等多种形式的覆盖全民的,“政府主导”的社会公益体系,即政府不仅要承担建立各级保险体系(尤其是农村合作医疗)的大部分启动资金,且要持续地加以实质性投入。这样才能保证这一体系健康良好地运作下去,保证全民的健康和安定的生活。

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