刘涓, 王朝曦, 李昂, 宋文质
五、讨论
2. 解决医疗事故纠纷与医疗行业行政管理职能的区别
在第二部分比较法庭前（外）程序时，我们发现现行的《医疗事故处理条例》只相当于法庭外程序，但条例规定的医学专家鉴定组却具有双重功能：既要判定医疗事故（第三章），又要作为行政处理的依据（第四条）。由此看来，《医疗事故处理条例》赋予卫生行政部门双重职能：解决医疗事故纠纷和执行医疗行业行政管理的职能。
然而，解决医疗事故纠纷和执行医疗行业行政管理是两个不同的职能，通常分属独立的、不相关的运作体系。虽然这两个职能都涉及使用医学专业知识和医学专家，但它们的基本点不同，特别是对有关患者损伤的考虑。调解医疗事故纠纷的职能就是要确定造成患者损伤的责任，其关键是判定过失行为及其与患者损伤的因果关系。医疗行业行政管理的职能的目的在于及时发现医疗行业内的问题并进行改进，以提高医务人员的素质及医疗服务质量。因此行政管理的职能集中在医务人员的违规行为，患者的损伤只是参考的因素。另外，在卫生行政部门执行行政管理职能时，虽然需要组织医学专家进行鉴定，也仅仅是从医学专业的角度对已发现的医疗事故或可能引起医疗事故的医疗违规行为进行分析，并不过多考虑其它因素可能对患者造成的损伤。因此对于判定医疗过失行为与患者损伤之间是否存在因果关系有很强的专业偏见。
医疗事故纠纷是有关患者损伤责任的民事纠纷。卫生行政部门虽然是医务人员直接的或最高的行政上级，如果被授予解决民事纠纷的权力，也会产生很多问题。首要问题是卫生行政部门的权限被扩大了，在实际运作中必然与司法部门的运作相矛盾。从另一方面看，如果卫生行政部门没有被赋予全部的解决民事纠纷的法律权力，也不可能很好地解决医疗事故纠纷。
另外，很多显而易见的医疗行业行政管理职能的运作起始于医疗服务中出现的患者损伤，这也是容易将解决医疗事故纠纷和执行医疗行业行政管理这两个不同的职能混淆在一起的原因。在医疗损伤出现后，医务行业通常要从内部对所发生的事件进行调查并采取各种改进措施，一般是在医院内的同行评审（Peer review）和有关卫生部门的行政处理两个层次上进行。我们在以前的文章中已经介绍了美国的法律对同行评审的规定。国内的《医疗事故处理条例》第十三条的要求也相当于同行评审：“医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。”而高一层次的行政处理则由医院所在地的卫生行政部门负责，委托独立的医学专家组进行鉴定，并依据鉴定结果做出行政处理。
为确保达到同行评审的目的，其调查的内容和结果应该保密。但中美两国的法律对同行评审调查的内容和结果的机密性处理方式不同。在美国，这种保密性是受法律保护的。即使在法庭上，患者一方和法庭也无权从同行评审部门强行取得调查的内容和结果。美国的同行评审的运作程序与医患之间的医疗纠纷的解决过程也不发生关系。由于调查的内容和结果保密性是受法律保护的，所有参与者可以自由地、不受限制地从各个专业角度进行分析，有利于提高医疗服务质量。因此，法律上规定同行评审的机密性也是对当事医务人员的一种保护机制。《医疗事故处理条例》没有明确规定保护同行评审的内容和结论的机密性。虽然在实际当中，很多医院都进行院内同行评审并当作内部的机密而不公开。但条例规定了医疗事故的医疗过失行为报告制度。当医院上报后，上级卫生部门按条例进行调查并主持医学鉴定，其结果是公开的。而且与解决医疗纠纷的程序重叠，调查的内容和结果的机密性也就不存在了。
3. 医学专业知识与案例
认可案例法是美国法律体系与中国的法律体系一个显著不同的地方。在案例法体系中，以前法庭案件判决的结论和逻辑推理都具有法律效用。这对于需要使用医学专业知识的判定医疗事故案件的法律特别适用，使法庭能够适应医学科学日新月异的发展，同时也对于法制系统的发展与完善有着重要的作用。另外，案例法体制也特别适应于只能在案件的审理过程中根据具体情况确定的、用于判定存在过失行为的医疗服务职业行为标准。
案例法的特点是赋予法庭在审理案件时对有关法律条文进行具体解释的权力，即法庭对每一案件判决的推理过程都被看作是对相应法律条文的具体解释和应用的过程。社会的发展不断产生各种新的法律条文。在这同时，一条法律条款在文字表达上经常是广义的，立法的人很少明确地解释某一条法律文字上的用意以及如何将该条法律应用到具体的案件中。这就产生了如何解释，并且由谁来解释具体的法律或法规的问题。由于每一起案件的案情事实都有和其它以往案例所不同的地方，要想通过制定法律条款的方式来适应千变万化的具体案情是不太现实的。然而，赋予法庭对法律解释的权力则可以使得一条广义定义的法律条文在最大可能的范围内得以应用。另外，编辑整理判例的过程也是一个法律知识积累总结的过程，是司法系统的巨大财富。因此，案例法是法律体系中最具有活力和创造力的部分，它使得法律可以随着社会的进步而不断地、及时地迅速发展，并且在很大程度上起到了促进和推动社会发展的作用。
应用案例法在医疗事故纠纷的法庭前解决和法庭诉讼当中都有着重要的作用。在法庭前程序中，以前的判例给当事双方提供了可靠的法律参考，并使得当事双方对自己的案件在法律后果上有比较客观现实的认识。在法庭诉讼中，以前的判例可以使法庭较容易地、有效地理解掌握相关的医学专业知识，并减轻法庭取证的负担。进一步，以前判例的结论和逻辑推理对法庭是重要的参考资料和标准。只要以前的判例还没有被推翻，法庭是必须用以往的判例作为根据来审案判案的。这样可以保持法律结果的前后一致以及案件结果的可预测性。还可以减少法官人为的对法律的主观解释。即使案件由不同的法官来审理，案件的判决结果在法律上还是可以在最大程度上保持一致性。
六、结论
本篇文章希望通过横向的、不同国家的相关法律的比较研究，从另一个角度观察、分析中国处理医疗事故相关法律的特点，对其中的关键问题有新的认识，并引发进一步的讨论、思考。我们发现：
1. 中美两国对判定医疗事故在法律上所应用的标准几乎是一致的。
2. 我国处理医疗事故的相关法律、法规还在完善阶段，在一些关键的基本概念上缺乏明确的认识与规定。特别是对医疗服务职业行为标准的认识与使用，对违规、过失行为与医疗事故的区别，以及对解决医疗事故纠纷的职能与医疗行业行政管理职能的区别。
3. 法庭在处理医疗事故案件时缺乏对医学专家作用重要性和必要性的认识，特别是对在法庭程序上使用的规定。这样不可避免地造成在判定过失行为与患者损伤的因果关系时有很大的缺陷。
4. 由于我国处理医疗事故的相关法律、法规还不是很完善，在实际运作中不仅很难妥善解决医疗事故纠纷，还会引起很多相关的问题。特别是大大增加了医疗服务的职业风险，间接地增加了整个社会的医疗成本。
本篇文章只是一个初步的比较研究，对中国处理医疗事故的相关法律从新的角度进行认识。我们的研究虽然指出了一些问题，但距离从法律上找出有效的解决方案并实施还有很长一段路。对医疗行业来说，现阶段可以通过使用现代的管理理论、建立先进的管理体系来降低医疗事故纠纷的数量，并切实为第一线的医务人员提供有效的法律支持。这包括在科室一级对医务人员进行有效的法律自我保护的培训，在医院一级重新分析改革危机管理体制，全面强化医务处(科)的法律事务职能，使其为医院、特别是医务人员个人提供有效的法律支持。
另一方面，我们认为现在国内迫切需要开展对医疗事故判例编辑整理的工作，逐步积累形成与案例法具有相当功能的体系，作为法庭处理类似案件的参考，有效地帮助法庭了解和使用相关的医学专业知识，减少过多的人为的对法律的主观解释。而且也有助于建立完善用于判定医疗过失行为的医疗服务职业行为标准。与此相关的问题，我们将在以后进一步讨论。
最后，我们希望大家注意到：在整个处理医疗事故纠纷的过程中是不能忽略律师的作用。律师常常在案件中起着关键的主导作用。第一，作为法律诉讼代理，律师提供专业的法律服务：包括收集与案件相关的材料，寻找、确定在法庭上作证的医学专家，与法庭联系等业务。第二，作为调解员，律师可以在案子早期帮助当事双方达成法庭外解决。第三，作为一个谈判代表，律师代表当事双方在案子诉讼的过程中可以通过不断地谈判来达成法庭外解决。第四，作为法律顾问角色，律师可以不断地向其所代理的客户提供法律，道德上的参考意见。
在解决医疗事故纠纷的过程中，以律师作代理有很多好处。比较突出的是，律师可以作为解决纠纷的中介，避免当事双方的直接冲突。直接冲突是现阶段医疗事故纠纷中最难处理的环节。医疗事故纠纷发生之后，患者一方很容易情绪化。另一方面，医院和医务人员从保护自己利益的角度也不会轻易接受患者提出的、医院和医生认为不合理的解决条件。如果让患者一方直接找医院或者医务人员来解决矛盾冲突，很容易使矛盾激化。患者甚至会采取某些过激的行动来为自己讨个公道。所以，以律师出面来代表双方处理纠纷可以在很大程度上避免矛盾的激化，并使矛盾能够按照法律所许可的方式来解决。
