临床指南是与否?

Editor Post in 2009.12, 医学论坛
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在哈佛系统2009年6月的患者安全研讨会上,大家目睹了医疗保健专家和波士顿医疗事故辩护律师关于患者安全这一问题的精彩辩论。

马克.格莱伯医生是内科和肾病医生,他同时也是纽约州 诺斯波特市退伍军人医疗中心医疗服务部的主任。他是全国知名的患者安全研究的专家,其研究主要致力于了解并减少误诊的发生。格莱伯医生指出对于同样的临床现象,放射科医生通过读片和临床医生通过对症状的诊断得出的结论可能会截然不同。他说:“临床诊断的多变性是一个很严重的问题,它可以导致医疗服务质量和安全性的降低。对此我们能做些什么吗?我认为是完全可以的,而且很简单。” 格莱伯医生的解决办法是:更广泛的和一贯的应用临床指南。他指出许多临床研究表明统计性的判断要好过个人的逻辑判断。“这是基本法则。你可以通过数学分析得出结论,并因此而提高医疗服务质量。 事实上,统计判断是贯穿所有行业的准则。这是人们如何决定是否选择我们的医疗保险,应该付多少钱,或他们是否需要贷款,某些人是否应得到假释。它还被人们用来决定比如谁是最好的老师,谁应该被研究生院录取等等。这一规则被大部分领域一致认可,但很遗憾的是,医疗界除外。

“那末,它在医学治疗中有应用吗?当然有,比如起源于波士顿这里的戈德曼胸痛规则。戈德曼被来急诊就诊的胸痛患者的问题所困扰。患者该去重症监护治疗病房还是回家?怎末知道最佳的方案是什么?应该依赖于临床判断吗?戈德曼研究了一万个病例,并记录了谁在一至两天内发生了并发症。基于所有的资料,大约有40到50个不同的参量。他选择了四个参量,可以相当准确的预见患者病情的发展。这四个参量是:1.心电图上是否有心梗或缺血的显示,2.血压是否低于110 mmHg,3.肺部是否有罗音,4.是否有心梗病史。就这些,四个参量,在此基础上我们可以很有效的将病人分类。低危组的病人两天内发生并发症的几率为0.2%,而高危组为25%。这并不仅是理论研究,它在库克郡得到了有效的证实。在库克郡,人们不仅通过看病例方案试图验证戈德曼规则的有效性,还同时看了患者本人,并证实了该规则行之有效。由于该规则的实行,对复杂性心梗患者的漏诊率从11%下降到6%,这是非常显著的。同时被不当的送到重症监护病房却不需要这一级别护理的病人从38%下降到27%。因此可见这些规律是可行的。它们不仅适用于医疗界之外也适用于医疗界内,不仅适用于理论也适用于实践。因此我提倡,只要我们运用这些临床指南,我们就会有更高质量和更安全的医疗服务。”

但在格莱伯医生之后发言的是波士顿医疗事故辩护律师艾仑.科恩。科恩律师曾经成功的代理波士顿顶级医生和医院辩护了多企医疗事故的案件。她应邀对在临床广泛应用基于临床证据的规范进行了反驳。但科恩律师首先申明,她支持对临床指南的合理应用。

她说:“我应邀来提出相反观点,但请不要认为我这样做是不支持对临床指南的推广。我只是指出问题的另一面供大家参考。我去了CRICO/RMF 的网站,查了临床指南和算法部分。我强烈推荐所有不熟悉这部分的人去看一下。它由七个相当精彩的部分组成,包括了通过大量的工作收集的指南和算法。它们存在的目的是帮助医生们做到最佳的,一致而准确的判断。但我是律师,我想尽量找出它的不足之处。它们网站是这样说的:“ 我们鼓励医生和护士用这些指南严格检验并再检验你们的决定,以确保最安全有效的治疗。所有的临床抉择,相关指南的文件,不同临床行为的理论支持对于正在进行的治疗和对于对患者诊断治疗结果置疑的辩护都是至关重要的。” 让我来翻译一下,质疑就是原告的律师的诉讼,对吗?然后这里又说,“CRICO/RMF 常会被问及这些指南能否在医疗事故的诉讼中当作治疗标准引用,回答是不可以。治疗标准应由法庭决定。它是当地医生对特定治疗方案在专家中达成的共识。这些指南不是指定的而是推荐的。”我同意上述陈词。这是正确合理的法律陈述。任何医生可以说:“我是按指南行事的。它是一个数据库,经过科学证实的解决这类问题的可靠方法。但在这个病人身上却行不通。不过我可是按指南来做的。”如果我站在另一边,如果我是原告律师,我就会给予反驳。你应该记住,在任何病人控告医生的诉讼案中,原告律师的任务是找到治疗的标准。他们的目的是向你和陪审团证明什么是治疗标准,并证明你作为医生并未按治疗标准执行。

因此,如果你要按指南治疗,首先要仔细阅读并理解其内容,并记录按照或不按指南执行的理由。作为被告需提供其行为背后的理论支持:为什么临床指南是治疗标准;尽管结果不尽如人意,但按照指南是正确的选择;或为什么在这个病人身上指南并不适合等等。

我们还听说过现实诊断,这是通过数学计算得出的结果,也就是说经科学证明,会得到更好的统计结果。但从反驳的观点来讲,当我们审理案子的时候, 评估医疗质量的陪审团成员百分之百是病人,每一个人都是。并且他们的父亲,母亲,丈夫,妻子,孩子和兄弟姐妹都是病人,没一个是医生。大部分来自医生,护士或医疗保健系统工作人员家庭的成员都不能加入陪审团。因此,你将被病人的陪审团评估。大部分病人将不会接受你的‘现实诊断’这个观点。如果你认为90%的概率确实很高,作为一个医生,这是一个很好的理由去这样解决这个问题。但他们不愿接受他们是那10%,甚至2%。 因而,现实诊断或使用统计证据为基础的医学,是很好很重要的诊治手段,但并不是向陪审团解释的好办法。

我要说的是为了更好的医治病人,我完全支持数学分析,临床指南,和服从方法学。只要是正确的, 一贯的应用,它将会是很有帮助的工具。” (刘京京 博士编译)

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