乔布斯 与 胰腺癌

admin Post in 2011.10, 医学论坛
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王晓春博士

这个季度人们见证了很多悲剧,而属苹果公司原总裁(仅卸任一个月)乔布斯之死尤其令人扼腕。科技巨人乔布斯(Steve Jobs) 一生战胜了无数对手和难题,却倒在了一个看不见的敌手-癌症的魔掌之中。乔布斯之死使人们都回想起他对科技界的贡献,确实,甚至我们这本医学杂志能在网上服务可能都凝结着他的思维成果,但是这里要说到的是完全不同的方面 – 他和胰腺癌的斗争。尤其是早在2003年在尚有手术机会的情况下拒绝手术而用替代疗法,包括中药,针灸等,结果拖延手术达9个月,最后癌症转移至肝等,使现代医学回天乏术的这段历史,让我们在领略这位在任何场合都要独立特行的思想者时,也对人生和医学的规律性多几分深邃的理解。

胰腺癌-死亡率100%的极恶肿瘤
胰腺为人体重要消化腺,分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺分泌胰液通过胰腺管排入十二指肠,消化蛋白质、脂肪和糖;内分泌腺分泌对人体糖代谢性命枚关的胰岛素。

胰腺癌本不是常见恶性肿瘤,仅占人体所有癌瘤的1~2%,然而高度惡性,病程极快。从发现到去世多只有3-6月。人类尚没有特效药。它病程短、进展快、且对放化疗不敏感。惟一有效手段是手术。然而胰腺癌早期无明显和特异的症状和体征,难以诊断,统计表明,胰腺癌患者确诊后平均存活时间仅为3-6个月,5年生存率仅0.4%~5%,約90%的病人发现或已晚期且常已转移,或不适于手术治療,如此现代医学回天乏术。只有小于9%的病人最终接受了手术,但也没有“幸运”多少:胰腺癌手术十分凶险复杂,涉及十几道工序和四个重要器脏,是所有外科手术中最难的,对手术医生的技能提出很高要求。即使手术成功也无法根除癌肿,通常扩散,由此手术后病人平均存活时间也不过11~20个月,其术后5年生存率为7%~25%,几乎无治愈或自愈等奇迹之可能。

总体而论胰腺癌患者(非手术的和手术的)五年的存活率低於5%,侥幸者如Jobs也最终会死于该病或其并发症,由此造成几乎100%的死亡率。此种“一击必杀”的恶性已然超出经典杀手如肝癌(后者有相当的可手术率)等, 逐渐被专家认定为癌中之王,国际医学界更将其列为“21世纪的顽固堡垒”。可以说当代医学对胰腺癌几乎是缴械投降,“治療”的目標主要是緩解症狀(palliative),提高存活时间或末期生活品質。

胰臟癌的发病率和分布
根據世界衛生組織报导,胰臟癌在发达国家的发病率約每十萬人有7-10人,高于其它地区。在癌症中排名第13位,人群死亡率在所有癌症中排名第八,在2006年美國大約有32,000人,歐洲地區有60,000人罹患。男性多于女性2-4倍、城市人多于农村人、吸烟者明显高于未吸烟者。年龄多集中在40-70岁,但近年有年轻化的趋势。病理上胰臟癌的病人大約90%以上都是屬於腺癌(adenocarcinomas),另外少數是胰島細胞的神經內分泌腫瘤(NET, Neuroendocrine tumor)。

最近死于胰腺癌的名人加拿大免疫学专家沃尔夫•斯坦曼(Ralph Marvin Steinman)则在4年前被诊断患有胰腺癌,但他利用自己设计的以树突细胞(dendritic cells)为基础的免疫疗法研究如何增进人体的免疫功能,并成功地延长了自己的寿命。而正是这一发现,让他获得了2011年诺贝尔生理学或医学奖的一半。他最终于领奖前3天去世,与乔布斯的行动恰成对照:他们都自以为是,以自己的方式而不是“规范”方法面对病魔,但乔布斯缩短了寿命,而斯坦曼则延长了, 但都没逃过死神。 其他不幸者还包括男高音歌唱家帕瓦羅蒂,香港明星沈殿霞等。

需指出乔布斯在胰腺癌患者中较为幸运之人。事实上,乔布斯所患,并非通常意义上的胰腺癌,而是胰岛细胞神经内分泌瘤,其恶性度相对较低。据了解,胰岛细胞神经内分泌瘤手术后如果不发生转移,5年的存活率超过60%。然而由于各种因素,包括他自己的选择,死神最终光顾了他。下图的近照可见病魔已经使他骨瘦如柴。谁能想象,就在这样的状态下,这个大脑紧张的工作了7年,成就了他的一代英名。

胰腺癌病因和危险因素
遗憾的是人类至今未能发现明显病因,和其他许多病患一样我们只能分析危险因素并努力预防。
1.吸烟:吸烟者发生胰腺癌的危险性约为非吸烟者的2倍,且发病年龄提早10-15年。又一些研究也将过量饮酒列在其中。
2.饮食:饮食结构可造成有意义的影响。不良饮食对胰腺的致癌作用可能是通过胰腺内部代谢环境的变化或通过血液运送致癌物,或兼而有之。
3.职业和环境: 有研究表明在暴露于农药的职业中可升高胰腺癌的危险性,农民和面粉厂工人中危险性升高,也可能与农药中毒有关。
4.疾病史:少数慢性胰腺炎可演变成胰腺癌。一些流行病学研究已经发现了糖尿病与胰腺癌间的统计相关性。据报道有60% -81% 的胰腺癌病人表现糖耐量降减或呈现糖尿病。但其间的因果关系尚未知。
5.家族史:一项全人群胰腺癌病例对照研究表明,7.8% 的病例有家族史,而对照有家族史的仅0.6%。

胰腺癌先期症状和诊断
胰腺癌常常在不知不觉中发生且无意被发现。早期表现是上腹部不舒服,之后发展非常迅速,数月内造成死亡。由于缺乏明显和特异症状,且胰腺的生理位置较深,且现有的影像学检查手段难以找到非常敏感的肿瘤标记物,因而胰腺癌的诊断较为困难,一般确诊时已到了晚期。然而早发现又是胰腺癌治疗预后效果较好的决定条件,因而为及早诊断,对胰腺癌高危人群如吸烟者、有暴饮暴食习惯者、喜好油腻食物者和有家族史者等进行重点检查十分重要。
中期后臨床表現症狀則是上腹疼痛、體重減輕、進行性的黃疸(佔50%)。有下列情况时,须严加防范:50岁以上男性、有吸烟酗酒史;近期体重下降;原因不明的上腹部及后背部疼痛;经上部及下部消化道造影检查,难以解释的消化道症状;无家族史和肥胖而急骤发生的糖尿病;难以用胰腺炎来解释的胰酶类的变化;慢性胰腺炎患者。

令人恐怖的增长趋势
胰腺癌的恶性早已为人们熟知,但好在多年来一直呈现的低发病率,未引起医疗界“谈癌色变”的效果。然而近年来发病率呈现令人们惊忧的增长。 在最近30年来发病率在西方国家已经上升了7倍,成为肿瘤死亡的第3位。在美国胰腺癌的年发病率约为10/10万人,病死率上升到占所有恶性肿瘤的第4位。

在中国,它也从上世纪60年代的15位上升到90年代的第6位。以上海市为例,胰腺癌年发病率及死亡率分别为10/10万和9.4/10万,与美国相当,位列肿瘤发病率及死亡率的第8位和第6位。科技进步远跟不上病魔的脚步,2008年,美国34290死于胰腺癌,新发病例37680人,尽管接受了现代医学的治疗,仍有90%的病人在诊断后一年内死亡[5]。已有专家认定,他已经在发病率和其它特性上全面超越肝癌(后者的治疗则有相当的突破)而登上“癌王”的恐怖宝座。

是什么导致这种增长?可否阻止和预防这种变化?部分专家分析了多重有同样增长的疾病,如自闭症,糖尿病及其它癌症提出假设:这不妨说是又一个“世纪之病”,是生存环境快速恶化和人类生活模式发展的产物。快速排泄和积累的辐射暴露和化学毒物无所不在,无处逃遁,而大量的脑力工作如长期久坐计算机旁(乔布斯的写照)常打手机电话的很可能是这种增长的终极原因。

人类的绝地反击
置之死地而后生。坚韧不拔永不认输是人类的本性。目前人类确已获得一些初始的成果。
人类必须致力于医疗科技的长足进步。目前分子靶向治疗成为研究的热点之一,与EGFR相关的分子靶向药物在临床研究中的结果很鼓舞人心,据信会有越来越多的药物为胰腺癌的治疗开辟广阔的前景。新近的荟萃分析结果显示,吉西他滨联合铂剂在选择性的应用时,可以延长胰腺癌患者整体生存期。[1,2] 另外,GV1001作为一种末端转移酶肽疫苗,在进展期胰腺癌的治疗中也引起了学者的关注,[3] 有报道称其在治疗不可切除的胰腺癌时,患者中位生存期为8.6个月。中医专家也在积极研究可否将毒癌转化为不毒的良性肿瘤,并争取长期“带瘤生存”。

我们固然要指望科技进步,但我们也不能等待。虽然人类尚不知病因,因而无法有效预防,然而许多做法可以使我们离它远一点。 首先,控制吸烟是降低胰腺癌发病率最重要的措施,增加新鲜蔬菜和水果摄入,摄取营养均衡的饮食,保持正常体重,也可降低胰腺癌危险性。胰腺癌预防的关键是改变不良工作和生活习惯。人生积极乐观,谨慎持平。不时空腹排毒。膳食上不吃烧焦和烤糊的食品,少吃高油脂多盐的食物,注意保持谷类、豆类、甘薯等粗粮作为膳食的主体;新鲜蔬菜和水果必不可少,每天在饮食中增加纤维类、胡萝卜素、维生素E和必要的矿物质;一定要控制肉类等动物性食物和油脂的摄入;适量饮酒;控制食盐摄入;生活讲究规律,杜绝暴饮暴食,相信躲开胰腺癌这个恶魔的可能性就会大大增加。

[参考文献]
1. Heinemann V, Boeck S, Hinke A, et al. Meta – analysis of randomized trials : evaluation of benefit from gemcitabine – based combination chemotherapy app lied in advanced pancreatic cancer. BMC Cancer. 2008;8(1):82.
2. Bernhardt S L, Gjertsen MK, Trachsel S, et al. Telomerase peptide vaccination of patients with non – resectable pancreatic cancer: A dose escalating phase I/ II study. Br J Cancer. 2006; 95(11):1474-1482.
3. Buanes T, Maurel J, Liauw W, et al. A randomized phase III study of gemcitabine (G) versus GV1001 in sequential combination with G in patients with unresectable and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2009;27: 4601.

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