关于疼痛的治疗进展

Editor Post in 2008.12, 医学进展
Comments Off on 关于疼痛的治疗进展

哈佛大学麻省总院麻醉及疼痛专科主治医师  陈露西

疼痛是美国人最常见的求医原因。据最新统计,有五千万美国人正承受疼痛折磨,两千五百万美国人患有严重疼痛症,45%的美国人在一生中会因慢性疼痛寻求治疗。最常见的疼痛原因包括关节炎(17%), 腰背痛(15%),骨关节及肌肉受损,和周身肌肉疼痛症(fibromyalgia)。疼痛对于经济的影响是可以想象的,在2000年一年中,三千六百万美国人因疼痛无法工作。八千三百万人报告疼痛影响其日常社会活动,慢性疼痛是导致残废的第一原因,是导致工作阶层生产效率损失的第一原因,每年使业主损失八百亿美元。国家卫生研究所(NIH)已在近年设立了六个疼痛研究中心,并督促对于疼痛的有效治疗。疼痛医学是针对疼痛性疾患的预防,评估,诊断,治疗及康复的综合学科, 又是各不同学科共同介入系统诊疗方案的边缘学科。疼痛的治疗分为急性疼痛的治疗及慢性疼痛的治疗,慢性疼痛的治疗最为棘手,因为牵扯很多社会的及精神的因素。下面将结合实例分析具体的治疗方案及进展。

病例之一

43岁女性,有慢性疲劳综合症,失眠及抑郁症的病史,主诉肩,臂,肘,股,膝及上下后背疼痛达两个月前来就医,如何处理?

诊断上考虑炎症性的疼痛,比如周身肌肉疼痛症,风湿性关节炎或Lyme疾病。

治疗方案选用非鸦片类药物消炎镇痛剂如NSAID,及辅助治疗如理疗,针灸。

关于疼痛的治疗一般遵循公认的“ 阶梯“性方案:对于轻度疼痛选用阿斯匹林,非鸦片类消炎药物 或加用 辅助药;

对于中度疼痛则选较弱的鸦片类药物 配合非鸦片类消炎镇痛药物 以及辅助方法;对于重度疼痛要选较强鸦片类药物 配合非鸦片类药物 及 辅助治疗。

乙酰氨基酚(Acetaminophen或叫Tylenol)是对于疼痛的首选药物,不需医生处方,具有止疼及退热作用。剂量应少于每

天4克。一次剂量大于100mg/kg会引起严重肝损伤及低血糖症,解毒可用口服N-Acetylcysteine。 值得一提的是,它可以`减少30%鸦片类药物的剂量,这点应引起重视。

消炎镇痛剂(NSAID)分两大类,Cox1抑制剂及Cox2抑制剂。其共同的副作用是影响肾功能,心血管功能,血小板功能,胃溃疡及哮喘,cox2抑制剂对胃的副作用小但对于心血管的副作用更大,所以现在已很少用。NSAID 的镇痛效果很可观,Ketorolac  30毫克静脉注射相当于10毫克吗啡,可能很多人不会相信。

病例之二

68岁男性, 患有高血压,糖尿病,脉管炎,主诉持续性弥漫性烧灼性双下肢疼痛并伴双足红肿。体检发现膝关节以下痛觉明显下降。

此例的诊断考虑,为脉管炎或糖尿病引起的缺血性或神经性疼痛,而治疗的选择为抗抑郁剂或抗癫痫药。

非鸦片类止痛剂除了上面谈到的Tylenol及NSAIDs,还有抗抑郁剂,抗癫痫药,Alpha-2 兴奋剂,NMDA 拮抗剂,局部麻醉剂,Tramadol及表面镇痛药物。

抗抑郁剂包括三环类,五羟色胺重摄取抑制剂,单胺氧化酶抑制剂及“不典型“类抗抑郁剂。 其作用机制是抑制去甲肾上腺素重摄取,抑制五羟色胺重摄取,NMDA 拮抗作用,抑制钠离子通道。三环类抗抑郁剂的主要副作用是其抗胆碱作用如口干,视力下降及便秘;Alpha 肾上腺素受体阻断导致的体位性低血压;减缓心脏传导延长QT间隙;抗组织胺的作用从而体重增加及嗜睡现象。五羟色胺重摄取抑制剂的主要是恶心,口干,出汗,失眠,头痛,及性欲下降。

抗癫痫药近年来常用于镇痛,尤其对于神经源疼痛效果显著。其代表为Neurontin,在一项229例随机双盲研究中发现,每天Neurotin 3600毫克使疼痛指标从6.3降到4.2,而对照组从6.5 到6.0,具有统计学差异。其主要副作用是嗜睡,头晕及头痛。

镇静剂Klonopin可以增加GABA神经介质的传导,治疗颅神经性头痛,副作用主要是镇静,嗜睡,头晕,疲劳,或转胺酶升高。

Alpha 2 兴奋剂如Clonidine,Zanaflkex, Dexmaderomidine 可以减少去甲肾上腺素释放,局部麻醉作用,在动物模型有释放脑啡肽类镇痛剂,可以作为神经源性疼痛的辅助治疗并用以鸦片类撤退反应,副作用是镇静及体位性低血压。

NMDA受体拮抗剂 (Dextromethophen,Ketamine,Memantine Amantadine)也可以作为神经源性疼痛的辅助治疗并用以鸦片类耐受者,及鸦片引起的疼痛过敏。 利多卡因及 Mexilatine,为钠离子通道阻断剂,对于神经源性疼痛有益。

表面镇痛剂如(Capsaicin,利多卡因膏药或油剂,消炎镇痛剂外用药,及复合外用药。

病例之三

73岁女性,乳腺癌病史转移至臂丛,脊柱及肺,并胸腔积液,主诉左上肢锐疼及烧灼感延至胸壁及背部,她使用短效吗啡15至30毫克每4小时,平均每天180毫克,但镇痛效果仍不佳。你如何调整她的镇痛方案?

鸦片类镇痛剂是个很敏感的话题,它的作用机制是抑制中枢神经系统的鸦片受体,抑制神经末梢的神经介质释放,抑制神经元间的作用,抑制处理疼痛的刺激。其用药途径包括静脉(镇痛泵,冲击量,持续点滴),肌肉注射,皮下注射,口服或胃管,经皮,经粘膜,鼻内及鞘膜内。常用有以下多种:

Codeine: 30mg;Codeine 15mg/APAP 300mg (Tylenol # 2);Codeine 30mg/APAP 300mg (Tylenol # 3); Codeine 60mg/APAP 300mg (Tylenol #4 );

Hydrocodone (Vicodin) 5 mg/Acetaminophen 500mg;Hydromorphone (Dilaudid): 2mg, 3mg, 4mg;Dilaudid suppository: 3 mg;Morphine IR : 15mg, 30 mg;

Morphine SA (MS Contin): 15mg, 30mg, 60mg, 100mg;Morphine oral solution: 10mg/5ml;Morphine concentrated solution: 20mg/1ml;

Morphine Injection: 2 mg/ 1ml; 150mg/30ml;Morphine suppositories: 10mg, 20mg;Methadone: 5 mg, 10 mg;Oxycodone (short-acting) 5 mg;

Oxycodone (Endocet, Percocet) 5mg/Acetaminophen 325mg; Propoxyphene (Darvocet N) 100mg/Acetaminaphen 650mg

Fentanyl (Duragesic) patch: 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 100 mcg; Oxycodone SA (Oxycontin): 10mg, 20mg, 40mg, 80mg;Acetaminophen 325 mg,Butalbital 50 mg,Caffeine 40mg(Fioricet)

主要副作用是:恶心,呕吐,胃肠活动下降,尿储留,精神受损,荨麻疹,呼吸抑制,影响睡眠。

对于病例三的处理,应考虑长效吗啡类如MScontin, Oxycontin, Fentanyl  贴药或Methadone。吗啡10毫克与Dilaudid1.5毫克,Fentanyl 0.1毫克,Demerol 75之100毫克,可待因120毫克 具有同等镇痛效果。临床上很现实的问题是如何转换不同的吗啡制剂。 吗啡与MScontin为同效1:1,病人共需吗啡每天180毫克,折合为MScontin就是90毫克每天两次,然后再加上短效吗啡15到30毫克定期按需小量冲击。每3-7天随访予以相应调整。如果要用Oxycontin, 其与吗啡的比例是1:1.5-2, 所以180毫克吗啡对应Oxyxontin90-125毫克,由于不完全耐受可以降低30%,始量为60-80毫克。需要注意的是, 吗啡类不仅有较强的镇痛效果,还有耐受性,成瘾性及鸦片诱导的痛觉过敏问题。

病例之四,46岁男性,腰背痛两年余,对于NSAIDs 类消炎镇痛剂过敏,试过很多止痛药,只有Percocet  可以镇痛。他另有焦虑症,嗜酒,吸大麻史。现在不工作,由于腰背痛而失去工作能力在家。现在用药包括 percocet 每天12至16片,安定每日5毫克,一天三次。病人看上去很紧张,但是护士量体温时他的神情很自得,正用手机与人谈笑风声。

临床上这种病人很常见,不难看出他有吸毒嫌疑。1992 至2003年,滥用吗啡类止痛药增加了94%。比吸大麻增加两倍,比可可因增加5倍,比海洛因增加60倍,其中首当其冲的是Oxycontin, Ritalin, 及Valium。 病人以疼痛就诊,医生有义务镇痛。如果确需给吗啡类止痛药,尤其对于慢性疼痛病人,很重要的一点就是签订“合约” 每月随诊一次,每次就诊时自带药瓶,随机检查病人尿检,对于可疑的行为记录在案。

5503 Total Views 1 Views Today
« Prev: :Next »

Comments are closed.