分娩前的准备与分娩方式选择

admin Post in 2012.08, 医学论坛
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谭淑娟,妇产科医师

当准妈妈的预产期到来之时,提示胎儿将要来到人间,否则,胎盘会慢慢退化,对胎儿的营养供应缺乏到停止。

首先,应该了解影响分娩的因素有哪些?顺产或难产取决于产力,产道,胎儿及精神因素。如果诸因素都正常,并能相互适应,胎儿可顺利通过产道,自然娩出,为正常分娩。

产力:将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力。产力包括子宫收缩力(简称宫缩)腹壁肌及膈肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力。产力的特点:有节律性,对称性,极性和缩复作用。正是上述特点,能够使胎儿不受损害,平安娩出。

产道:是胎儿娩出的通道,分为骨产道和软产道两部分。骨产道是指真骨盆,要通过坐骨棘,正常为10厘米;软产道是由子宫下段.宫颈.阴道及骨盆底软组织构成的弯曲的管道。

胎儿:能否顺利通过产道,还取决于胎儿大小,胎位及有无畸形。胎儿大小,是在分娩过程中决定分娩难易的重要因素之一,若胎儿过大,致胎头径线过大时,尽管骨盆正常大小,也可致相对骨盆狭窄而造成难产。(正常胎头双顶径平均为91-93毫米,若100毫米即通过困难,一般体重3000-3500克可通过。胎位,产道为一纵行管道,若纵产式(头或臀先露)胎儿纵径与骨盆轴相一致,易通过产道。有的虽系头先露,但因在宫内的卧位不对,也可致难产,有的系肩或臀位易造成难产。胎儿畸形,胎儿某一部分发育异常,如脑积水.联体双胎等,因胎头或胎体过大,通过产道常发生困难。

精神因素:分娩虽是生理现象,但分娩对产妇来说,确实是一种持久而强烈的应激源。分娩应激既可产生生理上的应激,也可产生精神,心理上的应激。产妇精神,心理因素能影响机体内部的平衡适应力和健康。所以,产科医生必须认识到影响分娩的因素,除了产力,产道,胎儿外,还有产妇的精神心理因素。很多准妈妈听了有关分娩的负面诉说,害怕和恐惧分娩,怕痛,怕难产,怕大出血,怕母子生命有危险等,致临产前后精神紧张,常常处于焦虑,不安,恐惧的精神心理状态。这种心理状态会消耗体力,使对痛的敏感性增强,使大脑皮层神经中枢指令的发放紊乱,使产力过强或过弱,直接影响胎儿下降,旋转,使产程进展缓慢。使产妇产生一系列变化,如心率加快,呼吸急促,肺内气体交换不足,使子宫缺氧,收缩乏力,宫口开张缓慢,胎先露下降受阻,产程延长,产妇消耗过多,可促使产妇神经.内分泌发生变化,交感神经兴奋,释放儿茶酚胺,血压升高,导致胎儿宫内缺氧,胎儿窘迫.死亡,或智力障碍,同时,精神因素也可导致产后大出血。

第二是应了解先兆临产。 临产的诊断:先兆临产是出现预示不久将临产的症状,如出现不规律的子宫收缩,宫缩时间短且不恒定,间隙时间长且不规律,宫缩强度不增加,常常夜间出现,早晨消失。宫缩时,不适感主要在下腹部,宫颈管不短缩,宫内口不扩张。若用镇静药物可抑制宫缩。

有的出现阴道血性分泌物(也称见红),一般在分娩前24-48小时内,因为宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫内膜分离,毛细血管破裂,经阴道排出少量血液,与宫颈管的粘液栓混合在一起排出。称为见红。系分娩即将开始的比较可靠徵象。但若流血较多,甚至多于平素月经量,则应想到有否前置胎盘,胎盘早剥等严重并发症之可能,应立即看医生。临产的诊断:临产开始的标志是有规律.且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒以上,间歇5-6分钟,同时伴有进行性颈管消失,宫内口扩张和胎先露下降,用镇静药物不能抑制宫缩,称为临产。

第三应了解总产程及产程分期:总产程即分娩的全过程。是指从开始规律宫缩到胎儿胎盘娩出。可分为三个产程:第一产程又称宫颈扩张期。从子宫肌层出现规律的具有足够频率(5-6分钟一次).强度和持续时间的收缩,导致颈管逐渐消失.扩张,至宫口开全为止。初产妇一般需11-12小时,经产妇需6-8小时。第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需1-2小时,不应超过2小时,经产妇通常数分钟-1小时,不应超过1小时。第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出,也即胎盘剥离和娩出的过程,需5-15分钟,不应超过30分钟。

第四为顺利分娩做好准备;“十月怀胎,一朝分娩”,分娩是人类繁殖的自然现象,既要认识到分娩是一个较长的过程,只有经过充分有力的阵痛,使产道充分扩张,胎儿才能顺利娩出,所以疼痛是必要的(实在坚持不了可用药镇痛),没必要紧张.恐惧;又要认识到自然分娩对宝宝将来的生长发育有好处,要树立信心,以良好的心态来面对,绝大多数的准妈妈是可以平安度过分娩期的。(如果难以忍受时,可使用无痛分娩)。那么,为顺利分娩应做好哪些准备呢?

(一):按期产前检查,即时发现孕期的不利因素,及时纠治。注意调整饮食结构,避免因营养过剩致胎儿过大,而影响产程进展和自然分娩。

(二):分娩正式临产后有家人或助产师陪伴,给于精神安慰,鼓厉进食,饮水,宫缩间歇期安静休息,精神放松,以保存体力;医护人员给予指导,分散其注意力,告诉一些有关分娩的知识,以缓解不适感,降低对宫缩的感受力。产妇应多听医护人员的指导,不要自作主张。

(三):分娩过程中,胎儿通过产道,要根据妈妈骨盆的形态旋转,调整适合的角度,所以,妈妈的分娩姿势会影响胎儿娩出顺利与否,如果妈妈采取的姿势不利于胎儿旋转,有可能导致难产,据有利于胎儿通过产道和便于保护会阴的最好姿势是:产妇取仰卧.双脚抬起,必要时双手抱起双下肢。    

(四):是调节呼吸频率和节律。当运动或精神紧张时,呼吸频率加剧,主动调整呼吸频率和节律,可缓解因为分娩所产生的压力,增强产妇的自我控制意识。当转移注意力的方法不能帮助产妇缓解分娩不适时,可选择慢-胸式呼吸,呼吸的频率调整为正常的二分之一,随宫缩加强,可选择浅式呼吸,其频率为正常呼吸的两倍,不适感达到最强时,可选用喘吹式呼吸,四次短浅呼吸后吹一口气。

(五):适当选用一些可令产妇放松的技巧:如触摸其紧张部位,指导其放松,反复鼓厉表扬产妇,并讲解分娩进展情况;必要时,可用无痛分娩。对有音乐爱好者的产妇,选择舒缓的音乐使其放松。

(六)当宫口开全时,有便意感,疼痛有所缓解,可指导正确屏气.用力方法,产妇应调整自己的心理和体力,积极配合,正确用力,以加速产程进展,否则,消耗体力,影响产程进展,致产程延长,胎儿易宫内窒息及颅内出血。

第五 是如何提高自然分娩(即顺产)率?

选择合适年龄分娩。满35岁分娩属高龄分娩,随年龄的增长,妊娠与分娩的危险系数升高。因年龄过大,产道和会阴.骨盆的关节变硬,不易扩张,子宫的收缩力和阴道的伸张力也较差,可使产程延长,易发生难产;年龄越大,发生高血压.糖尿病.心脏病等并发症的机会越多,因此干预机会多,手术产多。多数专家认为:最佳生育年龄是25-29岁左右。此段年龄顺产可能性最大。

孕期合理营养,控制体重。巨大儿(大于4000克),难产率大大增加,多与孕妇营养过剩.脂肪摄入过多,身体锻炼偏少有关。孕期最理想的体重是:早孕期增加2000克;中.晚妊期各增加5000克,共约12千克左右为宜。

孕期锻炼。不但有利于控制孕妇体重和健身作用,也有利于顺产和产后恢复。作适量体操锻炼,可促进孕妇血液循环,增进心肺吸氧量,调节神经系统功能从而改善孕期身体状态;可增加腹肌.腰背肌.和骨盆底肌的张力和弹性,使骨盆关节韧带松弛变软,有利于分娩时肌肉放松,减少产道阻力,使胎儿较快通过;可有利于产后各部位迅速恢复,肌肉保持弹性,防止皮肤松弛.乳房下垂等。研究证明:实施锻炼者,自然分娩率显著高于未进行体操锻炼者,且产程也短,产时并发症减少。

定期产前检查。能连续观察各个阶段胎儿发育有无异常,孕妇有否并发症,可尽早处理,胎位有否异常,可适时纠正。整个孕期一般要求检查9-13次,初诊一般在孕16周左右,以后每4周检查一次,28周后每两周一次,36周始每周检查一次,如有异常,应按医嘱约定检查。

导乐分娩。导乐分娩是有陪伴产妇分娩全过程的专业人员,她每时每刻陪伴在产妇身边,对产妇进行指导.观察,“一对一”护理。通常当产妇宫口开大2公分时,即开始陪伴,对产妇解释阵痛的原因,进行心理疏导,克服其恐惧心理,研究证明:全程陪护,使产妇心理压力减轻,信心加强,使医院自然分娩率大大提高;产后出血率.心脏缺氧率等明显降低,所以目前许多医院提供“助产导乐”服务。分娩是一个正常的生理过程。准妈妈们要相信自己的力量和潜力,坚定信心去体验一个母亲的完整经历,当你经历过这段历程后,你会为自己的坚强和勇敢而感到骄傲。

无痛分娩措施。1是精神无痛分娩法:为其讲解妊娠分娩知识,使其对分娩阵痛有所理解,想信分娩的安全性,消除恐惧.焦急心理,产生强力有效宫缩,使产程进展顺利。指导产妇在宫缩增强后做缓慢的深呼吸动作,以减轻阵缩痛,有家属陪伴会使产妇感到无限安慰,增强对疼痛的耐受性。2是药物镇痛:如安定.杜冷丁可镇痛.安眠,以减轻恐惧及焦急心理的作用。但不可大量使用,尤在胎儿临近娩出3-4小时内勿用。以免影响宫缩和抑制新生儿呼吸。3是镇痛分娩仪的应用:规律宫缩开始后,使用分娩镇痛仪,临床中收到良好效果。4是脊麻.硬膜外联合麻醉用于无痛分娩(CSEA),镇痛效果快,用药少,运动阻滞较轻,采用无创伤腰麻针,避免术后头痛。一般于宫口开大3-4厘米时实施。

分娩方式选择:

分娩方式有自然分娩和剖腹产。自然分娩对胎儿.产母均有利。胎儿在分娩过程中经产道受压,肺泡液被排出。出生后呼吸道通畅,哭声宏亮,从而使肺泡迅速扩张,建立起良好呼吸。避免湿肺的发生;通过产道挤压,使胎儿大脑和肺进一步发育。使孩子更健康.更聪明。产母出血量少于手术产,无伤口,感染机会少,产后病率低,恢复快,一般后遗症少,且有利于泌乳,如早在1977年已知  B内啡肽可促进催乳素的释放;1979年发现在分娩过程中,母体内的 B内啡肽水平升高;1996年,瑞典学者研究显示:与剖腹产产妇相比,自然分娩的产妇,产后两天哺乳时,体内的催乳素可呈脉冲式释放,幅度与频率与哺乳持续时间相关。而剖腹产产妇在哺乳进行20—30分钟后,催乳素釋放水平仍无明显升高;意大利学者研究表明:产后四天,自然分娩的产妇初乳中, B内啡呔水平明显高于剖腹产者。母乳中这种鸦片类物质的作用有可能诱导新生儿对母乳产生的依赖性…把初乳献给宝宝。

由上述说明:母亲与新生儿的行为受分娩过程中所释放的多种激素的影响。同时,上述研究也揭示了新生儿能在出生后第一时间内找到母亲乳房的奥秘。换言之,母亲在分娩过程中释放的多种激素在产后一小时内并未马上消除,它们对母亲与新生儿有着各自特异的功能。有学者发现在分娩前和分娩期间,胎儿体内的应激素.肾上腺赛和去甲肾上腺素激增,这些急速增加的应激素,有防止胎儿在产道内窒息,为出生后第一口呼吸作准备。因此,自然分娩的婴儿比未经阴分娩的剖腹产婴儿的肺活量大,且较少患呼吸系统疾病。正常儿童弱视发病率仅4%,而受产钳.剖腹产.臀位产的难产儿,儿童弱视率高达15%以上。上述研究具有重要的现实意义,在当今“剖腹产热”的时代,对减少剖腹产率和增加母乳喂养都会有所帮助。

剖腹产分娩是处理高危妊娠.解决难产和母婴并发症的重要手段之一,合理进行剖腹产术,在一定程度上可有效地降低孕产妇和围产儿的死亡率,但对于原本可以自然分娩的产妇来说,剖腹产并非理想和完美的分娩方式。近年来,我国的剖腹产率高达60-70%,八.九十年代亦不过25%;自然分娩率严重下降,是违犯自然规律的现象,这将影响母亲和未来孩子的身心健康。世界卫生组织倡导的剖腹产率为15%。剖腹产率升高的原因:产妇怕分娩阵痛,怕受二叉罪;且错误认为剖腹产对胎儿有利;自选吉日要求剖腹产。产科医生怕鼓励产妇自然分娩,一旦出现意外,乘担风险,且剖腹产省心,省力,快速结束妊娠,皆大欢喜;据北京妇幼保健院统计显示:2004年全市产妇剖腹产率高达47.12%,和80年代相比,上升了近一倍。其中3分之一的剖腹产产妇完全可以自然分娩。所以,剖腹产其实是一种偷懒行为。

剖腹产并发症明显增加:因为毕竟是手术产,有相应的危险性,对产妇精神及身体的损害远远大于自然分娩,据国外统计:剖腹产产妇死亡率的相对危险性比经阴自然分娩高7倍以上;孕产妇死亡率为经阴分娩的5倍;死亡主要原因有麻醉意外.出血.栓塞性疾病等,据国内资料显示:剖腹产产妇产褥感染率为经阴分娩的10-20倍;出血量是自然分娩的1-3倍。并发症:近期的如脏器损伤,羊水拴塞,术中术后出血,麻醉意外刀口或盆器感染;胎儿吸人性肺炎,湿肺,手术损伤等。远期的如慢性盆腔炎,肠粘连,肠梗阻,异位妊娠,子宫内膜异位症等;再次妊娠分娩时,原切口裂开(因为感染,刀口愈合不良);再次剖腹产率增高等远期不良影响。另外,术后不能很快进食,致泌尿减少,乳汁分泌延迟.量少,故推迟哺乳时间,产妇术后恢复慢,一般一周伤口才能愈合。从胎儿方面讲:经阴自然分娩是正常的生理过程,胎儿会受到产道的挤压而产生一种刺激的应激力。而胎儿的智力开发就是通过触觉.视觉.听觉等,来刺激大脑细胞的活跃。

近年来,国内外科学家研究发现:剖腹产儿出生时,未经阴道挤压,减少了这一道必不可缺少的“程序”,缺乏必要的触觉和本体感的“学习”,易发生情绪敏感,注意力不集中,手脚苯拙,动作不太协调等问题。有资料报道:剖腹产儿综合征的概念,主要指’剖腹产“呼吸系统并发症多,如窒息.湿肺.羊水吸入.肺不张和肺透明膜病。此外,剖腹产组的新生儿高胆红素血症(黄疸)发生率显著高于”非剖腹产组“,可表明”剖腹产“可能是引起新生儿高胆红素血症的原因之一。德国有学者报道:经剖腹产出生的婴儿,还易患食品过敏与腹泻症状。所以不能盲目要求选择性剖腹产术。因为无手术指征的选择性剖腹产分娩,与自然分娩相比,产妇乘担着更大的风险。因此,合理选择剖腹产甚为重要。即不能经阴分娩者,应适时剖腹产可抢救母子生命。

剖腹产指征:产妇方面:产道异常如骨盆狭窄或畸形,致头盆不称;重度妊娠高血压综合征.前置胎盘.胎盘早剥或产妇患阴道急性疱疹或性病;妊娠合并心脏病,慢性肾炎,糖尿病等严重疾病;产程延长,宫缩乏力经用催产素等无效者;高龄初产妇(大于35岁);往有阴道手术史,剖腹产后再孕或疑有子宫先兆破裂者。胎儿方面:胎位异常如横位,臀位,持续性枕后位等;胎儿宫内窘迫.缺氧,经治疗无效者;脐带脱出者。

随着产科技术的发展,孕妇正常分娩过程受到越来越多干扰,剖腹产率在我国持续升高,中国妇幼保健协会在北京启动“促进自然分娩,保障妇幼安康”项目,旨在通过系列措施给剖腹产“降温”。这一为期5年的项目总目标是创造一个促进自然分娩的社会环境和理念。推广促进自然分娩的适宜助产技术和规范的健康教育内容和方法。降低不必要的剖腹产以及孕产妇和婴儿死亡率等。项目具体目标是:全国至少建立10个“促进自然分娩.保障母婴安康”培训中心,开展持续有效的培训,推广助产和产前健康教育适宜技术,至少培训2000名有关助产适宜技术和产前健康教育师资;全国至少100家医疗机构达到示范妇幼保健院或医院标准;促进助产士职称系列和正规助产专业建立。总之,孕妇分娩是正常的生理过程,应避免没有剖腹产指征的过早干忧,而顺其自然。剖腹产是处理高危妊娠。解决难产和母婴并发症的重要手段。所以,自然分娩才是应该大力提倡的最佳分娩方式。

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