医改为何如此步履艰难—美中医改比较分析

Editor Post in 2011.12, 医疗体系
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蔡江南博士

经过一个世纪来的失败反复,奥巴马医改终于迈开了实现全民医保的关键步伐。为什么美国医改如此步履艰难?美国医改的经历对中国医改有什么启示?中国医改已有25年历史,一直在市场与政府之间反复摇摆,而看病贵、看病难的问题还没有得到明显改善。中国的医改难在何处?中国医改的长期目标究竟是什么?

美国医疗卫生体制面临的主要问题: 美国医疗费用占国民收入比重不断升高,从1960年的5.2%至1009年的17.6%(Source: U.S. Centers for Medicare and Medicaid)。美国人均医疗费用从1960年至2009年,增长54倍,年均增长 9%。无医保人口4千6百万,占人口15.4%(2008年)。调查人口中,过去一年存在难以支付或无法支付医疗费用问题的比重达到20%(2009年)。

 美国第44届美国总统奥巴马,第一位非洲裔美国总统在2009年1月20日就职后,推行医改,道路曲折起伏。

奥巴马医改的第一阶段出师不利, 推进缓慢。2009年2月, 在奥巴马就职不到两周时,他选择的医改领军人物 Tom Daschle ,便由于道德问题而下马。2009年3月5日, 奥巴马邀请国会成员、医生护士、有关团体来白宫举行医改会议。 从3月到8月,白宫举行了一系列主要相关利益者的会议。 然后又在全国5个州举行了会议。2009年5月5日,参议院财经委员会举行了医改听证会,在邀请的利益相关者中,没有包括主张单一保险计划的人士。2009年5月,众议院起草了法案“能够支付的医疗选择法案”(“The Affordable Health Choices Act”)。两个主要的争论问题是:公共医保选择(public insurance option )和比较效益研究(comparative effectiveness research)。

 奥巴马医改的第二阶段频受打击, 几近夭折。2009年夏天,“茶党”反对医改。奥巴马举行了一系列市政厅群众会议。2009年8月,面对国会共和党和老百姓的激励反对,奥巴马政府放弃公共医保选择,转向支持建立医保合作社(health insurance cooperative)。2009年9月9日,奥巴马向国会发表医改演说,挽救夏天失去的医改形势。2009年11月7日,众议院通过了本身的医改法案版本(The Affordable Health Care for America Act),包含公共医保和建立全国统一的医保交易中心。 2009年12月24日,参议院以60比39票的党派划线,通过了自己的医改法案(Patient Protection and Affordable Care Act ),其中不包含公共医保,并提出每个州建立自己的医保交易中心。

 2009年夏天,前阿拉斯加州长,2008年共和党副总统竞选人佩琳:的“死亡审判团” 成为争论的焦点,几乎使医改夭折。老人医保计划1/4费用发生在病人死前一年中,而其中的40%又发生在临终前一个月. 2009年春季, 民主党在医改法案中提出,允许老人医保支付医生向临终病人提供咨询的费用。

奥巴马医改的第三阶段绝地反击,  胜利突围。2010年1月27日,奥巴马总统在国情咨文演说中声明,他不会放弃进行医改的承诺。2010年2月8日, 当加州的Anthem兰十字医保计划宣布将80万人的医保费用提高39%时,卫生部长Sebelius要求医保计划说明这么大幅度涨价的理由。这向奥巴马提供了一个主张推进医改的新的理由。

2010年2月25日, 奥巴马举行了国会两党领袖参加的医改高峰会,听取意见。总统提出了方案,吸收了共和党过去一年中提出的许多想法,并让共和党提出方案。峰会成功地将注意力从麻州的失败,转回到医改上来。

2010年3月21日,219票(最低需要216票)比212票,众议院通过参议院医改方案 (253民主党众议员,178 共和党众议员) 。     众议院议长Nancy Pelosi说:“如果大门关上,我们将越墙而过。如果墙太高,我们将撑杆越过” (2010年1月)。“如果你想知道我们如何过去的话, 我们是从大门进入的” (March 2010)。众议院也通过了一个补充法案(Health Care and Education Reconciliation Act of 2010) ,送往参议院。

医改法案通过后的即刻反应

死亡威胁: 众议院投票后,推特网上出现刺杀奥巴马总统的威胁, 至少10名立法人员报告受到威胁。对医改方案的愤怒导致了,几个月中对国会成员的严重威胁几乎增长了三倍。州的挑战:  在医改法案签署后不到一小时内,便有13个州计划在地区法院提出诉讼。主要的理由在于,医改立法侵犯了州的自主权。公众舆论: CNN 在3月25-28日的抽样调查显示,与医改法案通过前一周相比,奥巴马总统的支持率增加了5个点,上升至51%。 CNN报告说,对奥巴马医疗政策的支持比例,从3月19-21日的40%,上升至45%。

奥巴马医改的主要目标
2010-2019:总费用9400美元$940,2700万人参保。对于没有医疗保险的人:扩大医保覆盖面,逐步实现全民医保。对于已经享受医保的人:改善医保的安全性和医保质量。控制医疗费用的快速增长。公私合作,责任分担。

奥巴马医改计划的原则:

政府:扩大公共医保,建立州级医保交易中心,向低收入人群和小企业提供资助

雇主:对50人以上雇员的雇主,不强制他们提供医保,但是如果雇员享受政府医保资助的话,雇主需要交罚金。

医保公司:医保市场改革。

医疗服务方:增加缴税;收费下降。

个人:除低收入者外,强制购买医保,或缴税收罚金

政府资助: 收入低于联邦贫困线4倍以下,按照比例得到资助。

 中国医改的背景

 中国的人均卫生费用 (元)在1978–2009年31年间增长了107倍;年平均增长16%。“新医改”短期目标:是否能够缓解看病贵看病难?

 到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点得到突破,明显提高基本医疗服务的可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。看病贵根本原因:个人现金支出比重过高。卫生总费用中个人直接付费的比重达55.9%(2003) ,根据 World Health Report 2006, WHO统计。

 新医改是否能够缓解看病难?
国际比较:每 10,000 人口的医生数目美国仅次于俄国位居第二为26.6, 而中国为10.6。“新医改”长期方向:选择什么医疗卫生体制?

 中国公立医院的特点与困境

1,   医院经营管理:价格结构扭曲,导致激励机制扭曲。一方面医院无法根据医疗服务的规律和长期发展的需要、根据病人的需要,来对人、财、物进行统一的管理和调节,缺乏经营管理自主权。但另一方面,政府和社会在许多方面又缺乏对医院有效的监督和约束。

2,   病人医疗费用:医院既具有强烈的创收动力,又具备强大的收入手段。因此,无论政府采取什么措施,医院总能够从病人那里获得补偿,这在一定程度上与“看病贵”有关。

3,   医疗资源配置:政府垄断造成医疗资源严重缺乏。同时医疗资源在医院之间、地区之间、城乡之间的配置严重向大城市的三甲医院倾斜,优秀医疗人员缺乏流动和兼职,造成病人流向的严重倾斜和资源使用浪费。这与“看病难”有关。

4,   医疗服务质量:医院缺乏竞争压力,缺乏改善服务质量的动力和压力。

 新医改方案:公立医院体制改革

1,   管办分离: 积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式;明确所有者和管理者的责权,建立和完善医院法人治理结构,落实公立医院独立法人地位。

2,   所有制-改制: 稳步推进公立医院改制的试点,积极引导社会资金以多种方式参与部分公立医院改制重组。

3,   所有制-多元化办医: 鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。积极促进非公医疗卫生机构发展,从而适度降低公立医疗机构比重,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

总结:中美医改的比较分析

医改为何如此步履艰难

1. 利益冲突:美国:利益集团的阻力:医生、医保、制药、党派;在中国:公立三甲医院、政府卫生部门

2. 社会影响(广度和深度)

美国:18%GDP、就业、大多数人已经有医保、对现有医疗状况还能够接受

中国:人民对医疗现状的满意度低、社会稳定度低

3. 医疗卫生的特点和负杂性

医改不能影响医 疗体系的正常运转

需要很强的整体系统配套性

需要很高的技术配套:信息、法律、管理

 中美医改的异同:

美国:通过方案困难,执行方案容易;而中国:通过方案容易,执行方案困难

原因:美国医改方案是立法,中国医改方案是文件;美国医改方案非常具体:主要概念有定义,落实 到人财物;中国医改方案非常原则

 中美医改条件的利弊

 中国的有利条件:

医疗费用占国民经济的比例较低,对整个国民经济的影响相对较小,改革的经济阻力相对较小。

政府掌握很大的资源和影响力,有利于推进医疗保险筹资的改革。

意识形态的弹性大,阻力相对较小。

医疗卫生还是一个正在发展起步的行业,可以吸取他人的经验教训,吸收新东西。

 中国的不利条件:

中国医改涉及领域更广、任务更艰巨:需要在医疗费用筹资和医疗服务供给两个领域推进,同时解决看病贵和看病难的问题。

政府是医疗服务的主要提供者,因此供给方的改革需要从政府的既得利益开刀,改革的阻力相对较大。

地区、城乡差别巨大,改革的差别性和难度大。

缺乏基本条件:数据建设、制度建设、人才队伍、管理经验。

 如何才能推进中国医改

 从哪里寻找改革的动力

政府:不存在财政压力和党派斗争

利益集团:中小医院、民营医疗缺乏组织

老百姓:影响有限

如何制定改革的方案

需要落实到资金、组织和人员

需要具体化:能够操作、考核和监督

需要权威:法律、行政条例

如何赢得人民的理解和支持

讲究沟通交流的技巧:语言的选择、理性与感性的结合

合理调节期望值,避免不现实的许诺.

本文作者蔡江南博士在美国从事了二十年卫生经济和政策的研究,参与了美国第一个全民医保改革(麻省)方案的研究起草和中国新医改方案的起草工作。任美国麻省卫生福利部高级研究员,美国塔夫茨大学医学院卫生经济学兼职教授

中欧国际工商学院经济学客座教授,上海财大公共经济与管理学院特聘教授。

 

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