器官移植现状简介

admin Post in 2013.04, 医学进展
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王学恭 医师

在介绍目前器官移植现状之前,让我们先简短回顾一下在过去近半个世纪以来器官移植领域中几个重要的里程碑。1954年第一例成功肾移植。1966年第一例成功肾胰联合移植。1967年第一例成功肝移植。1968年第一例成功心脏移植及第一例单独胰腺移植。1981年第一例成功心肺移植。1983年第一例成功单独肺移植,同年环孢素 A(Cyclosporine A / Neoral)被批准上市用于临床。1994年他克莫司(Tacrolimus / Prograf)被批准上市用于临床,隔年1995,麦考酚酸酯(Mycophenolate Mofetil / CellCept )也相继被批准上市用于临床。这三个药的临床应用不仅显著提高了病人和移植的器官的生存率,同时也奠定了现代器官移植标准的临床治疗方案,而且也标志着器官移植领域从着重解决手术技巧问题转到加深认识机体免疫系统方面。

以美国为例,在过去的二十年,各类的器官及病人的存活率也有了明显的提高。

1997 至2007间移植器官类型及病人一年,三年,五年及十年存活率
移植器官类型 跟踪时期 (器官存活率 / 病人生存率)
一年 三年 五年 十年
2006 – 2007 2004 – 2007 2002 – 2007 1997 -2007
肾 – 尸体供体 91.0% / 95.6% 80.1% / 89.1% 69.3% / 81.9% 43.3% / 61.2%
肾 – 活体供体 96.3% / 98.5% 89.6% / 95.3% 81.4% / 91.0% 59.3% / 77.1%
肝 – 尸体供体 84.3% / 88.4% 74.2% / 79.3% 68.4% / 73.8% 54.1% / 60.0%
肝 – 活体供体 86.0% / 91.0% 79.0% / 84.9% 72.9% / 79.0% 62.6% / 69.9%
胰腺 75.5% / 97.8% 59.5% / 92.3% 51.5% / 88.7% 34.7% / 76.1%
心脏 87.9% / 88.3% 80.6% / 81.5% 73.7% / 74.9% 54.2% / 56.0%
肺 81.6% / 83.3% 63.5% / 66.2% 51.5% / 54.4% 26.2% / 28.6%
小肠 78.9% / 89.3% 58.7% / 72.0% 39.6% / 57.9% 28.9% / 46.4%

表格来源:SRTR2009 报告
SRTR:Scientific Registry of Transplant Recipients(美国移植受体科学注册机构)

据美国器官分配系统(United Network of Organ Sharing, UNOS)统计报告, 在2011年间,肾移植共施行了17604例,肝移植6341例,心脏移植1949例,肺移植1849 例,胰腺移植1051例,小肠移植129例,以及极少例数的多器官移植,脸部移植,四肢及手移植。

虽然在过去的半个世纪中,手术技术的提高,有效地免疫抑制药物的使用,以及对于机体免疫系统的认识,使得各类的器官及病人的存活率有了明显的提高。但是,器官移植领域依然存在着很多困境及阻碍。其中最重要的两个问题,一个是供体缺乏,另一个是如何进一步提高长期的器官及病人的生存率。

供体方面,除了扩大社会宣传,鼓励公民成为供体志愿者外,在过去的十年多间,凭借着对细胞生理生化基础研究的更深的认识及对器官保护技术的进展和提高,使得过去认为不能使用的供体变成了可以使用的供体。除活体器官外,在过去,只有身体健康年龄在60岁以下的人在确定脑死亡后才能作为供体 (称为标准指标供体,SCD/standard criteria donor), 近些年来,使用扩大指标供体(ECD/ extended criteria donor)和心脏停止后供体(DCD /donation after cardiac death)的数量逐步在增加。(扩大指标供体/ECD:供体60岁以上,或50-59岁间但兼有至少俩项如下的三种情况:死于脑血管意外;有高血压病史;或临终前血肌酐高于1.5mg/dL)。另外,异种器官,人造器官及基因工程也都在探索之中。

在器官及病人的生存率方面,如前面所述,在环孢素 A,他克莫司,麦考酚酸酯这三个药相继临床应用以后,移植器官早期的急性排斥率明显降低,移植的器官及病人的短期生存率有着显著的提高,但是和短期生存率比较之下,长期的器官及病人的生存率提高的并不显著。其中,一个主要的问题就是移植器官的缓慢的损害。移植器官的缓慢的损害的因素很多,大体可分为免疫性的和非免疫性。免疫性的损害主要还是归结于器官排斥。在移植的器官度过了早期受体机体免疫系统强烈的免疫排斥反应后,受体的免疫系统在复合免疫抑制药的作用下进入了一个相对平稳缓和的状态,同时,由于免疫抑制药血中浓度大多仅有着窄小的有效性到毒性的调解指数,为减小免疫抑制药的毒性反应,免疫抑制药的剂量也随应减少。在这种既要恰当的免疫抑制而又要尽量减小免疫抑制药的毒性的平衡中,晚期的急性和慢性的排斥还是不可避免的发生。探索发现研制更有效更安全更易调控毒性更小的免疫抑制剂无疑是对提高长期的器官及病人的生存率起着一个重要的因素和方向。在非免疫性的损害方面,如上所述,当前的免疫抑制剂对器官有着直接的非免疫性的毒性损害。除此之外,研究发现供体器官的保存对移植以后长期的功能也有着非常重要的影响。另外,受体病人本身的原发疾病,如高血压,糖尿病,免疫性肾病等等,如不有效的控制,也会对移植的器官产生缓慢的损害。

简而言之,器官移植在过去的半个世纪走过了艰难而又辉煌的路程, 为病患,尤其是一些晚期末期的病人提供了一种有效的治疗。同时,器官移植是一个技术复杂,涉及广泛的治疗方法。它不仅涉及到基础研究,临床医学,还涉及到心理,伦理,法律,甚至政治等等领域,使得研究发现发明新的治疗方法或手段需要更严谨周全的方法和漫长的过程。
如想了解更多信息,可查询如下网站:
www.srtr.org
http://unos.org
https://securesrtr.transplant.hrsa.gov
http://optn.transplant.hrsa.gov

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