四十九岁妇女急腹症竟是晚期结肠癌是怎么延误了?

Editor Post in 2009.02, 病例报告
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病例简介:49岁亚裔妇女,除了痔疮及便秘无明显病史,两年来出现间歇性肛门出血,及偶尔下腹不适。自以为痔疮出血及便秘未重视。一年前体检时曾与家庭医生谈到过,家庭医生建议结肠镜。但是由于工作及家里的事情太多,取消了已约好的检查,后来也没有再预约。一天上午在上班时突然下腹痛,工作太忙,就强忍着没敢跟老板说。到了下午,疼痛阵阵加重。休息了数次并自服止疼片后见好。回家后做饭时又出现腹痛,再次服药,但饭后疼痛加剧,并呕吐。丈夫送读高中的女儿去辅导课,家中无人。于是卧床休息。数小时后疼痛加剧难忍。想到打911,下地时晕倒在地。半夜丈夫及女儿回家后发现她已昏迷,拨打911送至急诊室。急诊手术探查诊断肠穿孔至膀胱壁发现结肠肿瘤,病理诊断为结肠癌,急诊处理后随即行二次结肠切除,局部淋巴已转移,肝上也有转移灶。诊为结肠癌四期。术后化疗。半年内死亡。

既往史:无

服药:多种维生素,钙片,维生素E,无药敏史

个人史:已婚,二女,不抽烟,不喝酒,不吸毒。

家族史:父有结肠癌史及中风,母有高血压。

体检:中年女性,偏胖,面色苍白,营养状况良好。痛苦状,半昏迷,腹隆胀,左下腹明显压痛,拒按。

血化验:轻度贫血,轻度低钾,其他正常。

腹平片,可见游离气。

病例讨论:结肠癌在常见肿瘤名列第三,其发生受环境及遗传因素影响。根据流行病学资料,美国每年14万8千新病例,其中10万8千为结肠癌,其余为直肠癌。每年有近5万人死于结肠直肠癌,占总体癌症死亡的9%。

危险因素

1.   年龄为重要危险因素。40岁内患病很罕见,40岁后明显增加。90%发病在50岁以上。

2.   家族史:大多数结肠癌为散发,但家族史值得重视, 尤其两个家族性结肠息肉病值得一提。家族性结肠息肉(FAP)及其亚型Gardner’s 综合症,Turcot 综合症及Attennoted adenomlous polyposis coli 占结肠直肠癌的1%。平均症状出现在16岁。

另一种家族性息肉疾患HNPCC为一种常染色体综合症,比FAP常见,占结肠直肠癌的1-5%。又叫Lynch 综合症。主要侵及右结肠。平均诊断为40岁也有20岁。 个人患息肉大于1cm 者其癌变危险为3.5-6.5  %,一个近亲患结肠癌,比正常人增加1.7倍。两个以上则更多。

3.   炎性肠道病IBD,其中全结肠病变者癌变增加5-15倍。

4.   其他:糖尿病,胆囊切除术,嗜酒,肥胖,冠心病,吸烟,盆腔放疗史,有争议的是饮用咖啡,HIV 患者。

保护因素:除了高纤维,叶酸,钙,值得注意的是阿斯匹林类,非激素抗炎药的保护作用有待进一步证实。

临床表现:像其他癌症一样,症状出现晚。其中腹痛占44%,大便习惯改变占43%,便血及黑便占40%,乏力占20%,贫血11%,体重下降占6%。一发现就已转移的占20%。很少见的表现包括像本例,肠穿孔, 还有不明原因的发烧,有的是亚急性心内膜炎,尤其是bovis 链球菌引起的SBE其结肠癌占10-25%。在诊断时已出现症状的预后差,5年存活率49%,相对于无症状的则是71%。而像本例这样表现肠穿孔的预后则更差。因此,早期诊断尤其地重要。

诊断及分期:结肠镜是唯一的最佳的诊断检查。新的诊断手段CT结肠照片在目前的技术范围仍无法取代结肠镜。结肠癌的分期有两个系统,Duke系统及TNM系统,以局部侵及范围,淋巴及远处转移为指标,通过CT,MRI, PET, 开腹探查,内窥镜超生波等检查以划分。

治疗方案外科切除是唯一的治愈手段,对于局部病变,甚至局部的转移病变如肝或肺都尽可能切除。手术前预防性使用抗生素,尤其是左侧的结肠癌及直肠癌。对于已有局部扩散的情况,应术后放疗化疗,或者术前。对于阻塞或穿孔的肿瘤,先行急诊手术解除阻塞及引流,然后清肠,再二次手术。对于无局部转移的早期病例,还可考虑腹腔镜手术,损伤小,恢复快。

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