普内医护人员应该知道的肠易激综合征

admin Post in 2013.04, 专家座谈
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英文稿: Thomas C. Liu,哈佛以色列医院消化科医师

编译:张眉博士

对于临床医生来说,肠易激综合症(IBS)是我们面对的最常见的临床诊断之一。如果常规检查未发现异常,我们经常对这个患者群体无能为助,感觉颇为尴尬。这意味着对于IBS患者的日常管理,我们应该有一个通用的临床指南。正如我们都知道的,IBS是一类复 杂的异源性疾病,但是我们将其划分为几个主要亚型,它很可能会变得更加容易处理,这样对普内医生对这个疾病的管理会颇有帮助。

根据罗马系统分类法 (Rome Ⅲ)的标准和定义,IBS的表现是明显的腹痛或腹部不适,而且在排便后上述症状得到改善。此外,伴随腹痛发作,应该出现大便性状改变或者排便次数改变。

IBS模型一直在演变,目前试图将它的症状区分为三个亚类,依照占主导地位的一种症状类型而定。这三类改变包括结肠转运(快或慢),增加的脑-肠反应,或增高的内脏高敏感性(疼痛占主导地位)。

首先,对于结肠转运改变这一型IBD,与之密切相关的症状是排解均一性大便。液体样大便或软/糊状大便,反映结肠传输迅速,导致粪便的水重吸收减少。硬性或卵石像大便反映结肠传输缓慢,导致水的重吸收过多。评估结肠转运改变时,应更专注于大便的均一性而非频率改变。这是因为如果是大便频率增加,可能是源于直肠的高反应性和直肠痉挛。结肠传输时间是指大便在结肠中通行的时间,而不是排便频率。

治疗的目标应该是保持每周5-6次软而成形的大便。许多患者有轻度便秘,可以通过增加纤维的摄入量解决,或根据需要给予刺激性泻药,如dulcolax或番泻叶。如果病人需要每天通便来治疗便秘,建议转诊治疗。慢性腹泻或结肠传输速度加快,是一个比较棘手的临床问题,病因相当广泛,应该进行更积极的检查,包括转诊。对于严重便秘,我宁愿使用miralax,鲁比前列酮或利那洛肽。我尽量不使用乳果糖,在我的经验中,它会导致显著腹胀。我也尽量不使用柠檬酸镁,因为它可以导致明显的抽筋和不适感,偶然还会大便失禁。

第二,脑-肠反射增强型IBD往往是指由一种经典的‘激惹因子’导致的IBD。我们现在知道一部分IBD的病人对各种类型的压力和刺激,都出现内脏肠道反应增高。这往往包括所有形式的精神压力,但最常见的压力来自旅游、度假和家庭关系。然而,内脏反应增强有时也可以发生在通常会导致肠道的变化的情形,如传染性胃肠炎、药物的肠道副作用、月经或怀孕的导致荷尔蒙变化等等。

第三,肠道敏感性升高型IBD已然被一些结肠腹胀研究得到证实。 这种IBS患者对疼痛、腹胀、以及结肠痉挛的敏感性明显增高。

IBS方面的第二个和第三个类型,我将把它们称作肠道高反应性和高敏感性IBD。其基本治疗方式通常是类似的。轻度至中度肠道高反应性,通常进行简单适当的知识教育。特别有用的是向他们解释正常结肠收缩模式,这个模式表现为睡眠/觉醒周期以及胃结肠反射。胃结肠反射增高者,往往为患者的带来特别的麻烦和困扰,因为它通常被认为是一种胃病,而事实上疼痛起源于结肠更为常见。至于餐后消化不良和恶心 应该分别处理,我不在这篇文章中讨论。

除教育外,肠道高反应性和高敏性IBD的治疗通常涉及神经调节药和解痉药。我区别对待的关键,是看症状是否严重到足以需要每天用药。我通常的方法是考虑和着眼一个星期的症状。 IBS患者症状总会有消长,但关键的问题是,他们明显的不适是否经常出现。如果患者有症状的不适或疼痛的时间,是一个星期中只有一两天,我会让他们使用抗痉挛类药物。我更喜欢使用莨菪碱舌下含片(Levsin SL),并告诉患者只能每周使用2-3次,而且唯一的指针是最痛时用。通过这种方式,我要求他们要有意识地判断,他们的疾病发作是不是糟糕到需要药物治疗的程度。

当面对一个病人每天或至少为每周5天都出现不适,每天用药就必须加以考虑。通常在这个时候,我用神经调节药,采用三环类抗抑郁药,或者是选择性5 – 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。我使用去甲替林或阿米替林的非常低的剂量,10mg,每天一次。三环类抗抑郁药有两个主要的副作用,第一个副作用是便秘,而我倾向对结肠运输增快型IBD优先使用。第二个主要的副作用是嗜睡,所以我告诉患者,如果他们早晨醒来时仍然困倦,就采取睡前几个小时服用。 SSRIs有各种不同的、更多的胃肠系统的副作用,它通常会导致腹泻。我倾向于让结肠传输时间正常或轻度减缓的患者使用,我也给具有明显焦虑症状的患者使用。

一旦IBS这些所有的方面都考虑到了,症状纠正,你常常会发现患者有残留气体/腹胀的症状,而这些往往是最难控制的症状。再次,必须谨慎区分患者的肠胀气和肠痉挛,因为二者应该给予不同的处理。肠道气体通常是结肠内产生的,并且是摄入的食物经肠道细菌作用后的产物。食物的关键组成部分,通常是纤维摄入。我的许多患者转诊时已经有过量的纤维摄入,我经常会降低其整体的纤维输入量。随着结肠传输时间正常化,肠道气体积聚也就改善。试图改变肠道细菌组成,是比较困难的。以我的经验,我用益生菌片治疗更多的是那些以腹胀和快速肠道转运/腹泻为主要症状的患者。我不倾向于经常使用抗生素,因为他们有更多的副作用,而且改善往往是暂时的,因为我相信,它只能暂时降低结肠细菌数量。我通常不作任何严格的饮食建议,但应该避免高脂肪,高乳糖的饮食,因为这些气体和腹胀最常见的病因。

最后,我经常推荐替代疗法。首先,我鼓励健康生活方式,尤其是有氧运动,一周数次,这本身往往会帮助胃肠道症状。我也经常推荐自我定向的放松练习,这是否是瑜伽、冥想或干脆就是自己喜欢的业余爱好活动。

总之,IBS是一种非常复杂的、异源性的、往往令人沮丧的疾病。虽然对阐明它的原因目前已经取得很大的进步,更大的进步还有待将来。最有可能的是,IBD是一种胃肠神经系统疾病,我相信合适的临床治疗方法应该针对突出和显著的症状。我希望本文能作为一个框架来帮助遭遇这些困难的患者。

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