英文稿： Thomas C. Liu，哈佛以色列医院消化科医师
编译：张眉博士
对于临床医生来说，肠易激综合症（IBS）是我们面对的最常见的临床诊断之一。如果常规检查未发现异常，我们经常对这个患者群体无能为助，感觉颇为尴尬。这意味着对于IBS患者的日常管理，我们应该有一个通用的临床指南。正如我们都知道的，IBS是一类复 杂的异源性疾病，但是我们将其划分为几个主要亚型，它很可能会变得更加容易处理，这样对普内医生对这个疾病的管理会颇有帮助。
根据罗马系统分类法 （Rome Ⅲ）的标准和定义，IBS的表现是明显的腹痛或腹部不适，而且在排便后上述症状得到改善。此外，伴随腹痛发作，应该出现大便性状改变或者排便次数改变。
IBS模型一直在演变，目前试图将它的症状区分为三个亚类，依照占主导地位的一种症状类型而定。这三类改变包括结肠转运（快或慢），增加的脑-肠反应，或增高的内脏高敏感性（疼痛占主导地位）。
首先，对于结肠转运改变这一型IBD，与之密切相关的症状是排解均一性大便。液体样大便或软/糊状大便，反映结肠传输迅速，导致粪便的水重吸收减少。硬性或卵石像大便反映结肠传输缓慢，导致水的重吸收过多。评估结肠转运改变时，应更专注于大便的均一性而非频率改变。这是因为如果是大便频率增加，可能是源于直肠的高反应性和直肠痉挛。结肠传输时间是指大便在结肠中通行的时间，而不是排便频率。
治疗的目标应该是保持每周5-6次软而成形的大便。许多患者有轻度便秘，可以通过增加纤维的摄入量解决，或根据需要给予刺激性泻药，如dulcolax或番泻叶。如果病人需要每天通便来治疗便秘，建议转诊治疗。慢性腹泻或结肠传输速度加快，是一个比较棘手的临床问题，病因相当广泛，应该进行更积极的检查，包括转诊。对于严重便秘，我宁愿使用miralax，鲁比前列酮或利那洛肽。我尽量不使用乳果糖，在我的经验中，它会导致显著腹胀。我也尽量不使用柠檬酸镁，因为它可以导致明显的抽筋和不适感，偶然还会大便失禁。
第二，脑-肠反射增强型IBD往往是指由一种经典的‘激惹因子’导致的IBD。我们现在知道一部分IBD的病人对各种类型的压力和刺激，都出现内脏肠道反应增高。这往往包括所有形式的精神压力，但最常见的压力来自旅游、度假和家庭关系。然而，内脏反应增强有时也可以发生在通常会导致肠道的变化的情形，如传染性胃肠炎、药物的肠道副作用、月经或怀孕的导致荷尔蒙变化等等。
第三，肠道敏感性升高型IBD已然被一些结肠腹胀研究得到证实。 这种IBS患者对疼痛、腹胀、以及结肠痉挛的敏感性明显增高。
IBS方面的第二个和第三个类型，我将把它们称作肠道高反应性和高敏感性IBD。其基本治疗方式通常是类似的。轻度至中度肠道高反应性，通常进行简单适当的知识教育。特别有用的是向他们解释正常结肠收缩模式，这个模式表现为睡眠/觉醒周期以及胃结肠反射。胃结肠反射增高者，往往为患者的带来特别的麻烦和困扰，因为它通常被认为是一种胃病，而事实上疼痛起源于结肠更为常见。至于餐后消化不良和恶心 应该分别处理，我不在这篇文章中讨论。
除教育外，肠道高反应性和高敏性IBD的治疗通常涉及神经调节药和解痉药。我区别对待的关键，是看症状是否严重到足以需要每天用药。我通常的方法是考虑和着眼一个星期的症状。 IBS患者症状总会有消长，但关键的问题是，他们明显的不适是否经常出现。如果患者有症状的不适或疼痛的时间，是一个星期中只有一两天，我会让他们使用抗痉挛类药物。我更喜欢使用莨菪碱舌下含片（Levsin SL），并告诉患者只能每周使用2-3次，而且唯一的指针是最痛时用。通过这种方式，我要求他们要有意识地判断，他们的疾病发作是不是糟糕到需要药物治疗的程度。
当面对一个病人每天或至少为每周5天都出现不适，每天用药就必须加以考虑。通常在这个时候，我用神经调节药，采用三环类抗抑郁药，或者是选择性5 – 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。我使用去甲替林或阿米替林的非常低的剂量，10mg，每天一次。三环类抗抑郁药有两个主要的副作用，第一个副作用是便秘，而我倾向对结肠运输增快型IBD优先使用。第二个主要的副作用是嗜睡，所以我告诉患者，如果他们早晨醒来时仍然困倦，就采取睡前几个小时服用。 SSRIs有各种不同的、更多的胃肠系统的副作用，它通常会导致腹泻。我倾向于让结肠传输时间正常或轻度减缓的患者使用，我也给具有明显焦虑症状的患者使用。
一旦IBS这些所有的方面都考虑到了，症状纠正，你常常会发现患者有残留气体/腹胀的症状，而这些往往是最难控制的症状。再次，必须谨慎区分患者的肠胀气和肠痉挛，因为二者应该给予不同的处理。肠道气体通常是结肠内产生的，并且是摄入的食物经肠道细菌作用后的产物。食物的关键组成部分，通常是纤维摄入。我的许多患者转诊时已经有过量的纤维摄入，我经常会降低其整体的纤维输入量。随着结肠传输时间正常化，肠道气体积聚也就改善。试图改变肠道细菌组成，是比较困难的。以我的经验，我用益生菌片治疗更多的是那些以腹胀和快速肠道转运/腹泻为主要症状的患者。我不倾向于经常使用抗生素，因为他们有更多的副作用，而且改善往往是暂时的，因为我相信，它只能暂时降低结肠细菌数量。我通常不作任何严格的饮食建议，但应该避免高脂肪，高乳糖的饮食，因为这些气体和腹胀最常见的病因。
最后，我经常推荐替代疗法。首先，我鼓励健康生活方式，尤其是有氧运动，一周数次，这本身往往会帮助胃肠道症状。我也经常推荐自我定向的放松练习，这是否是瑜伽、冥想或干脆就是自己喜欢的业余爱好活动。
总之，IBS是一种非常复杂的、异源性的、往往令人沮丧的疾病。虽然对阐明它的原因目前已经取得很大的进步，更大的进步还有待将来。最有可能的是，IBD是一种胃肠神经系统疾病，我相信合适的临床治疗方法应该针对突出和显著的症状。我希望本文能作为一个框架来帮助遭遇这些困难的患者。
