更快认定脑死亡有利移植手术前景

admin Post in 2010.12, 医学论坛
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张震宇博士摘译 

本文要点:建议用一次检测确定脑死亡,而不是以前推荐的两步相互独立的测定,应该足以开始器官捐赠操作。

                在脑死亡的诊断过程中越做耽搁,死者的家属越倾向于拒绝同意器官移植。

在美国,每天有19个人在等待移植器官的过程中死去,而一个单一捐赠人就有可能挽救高达8条生命。但是相当大的变数根源于对脑死亡认定的现行规范之中。现行规定对于脑死亡的确诊分两个间隔6小时的检测,第一次为初诊以建立脑死亡诊断,第二次为复诊作确认性诊断。

相关研究者极力主张,捐赠器官移植之前,用一次检测而确定脑死亡足已,而没必要采取两步。根据纽约大学曼哈西特分校医学博士达纳•纳斯特博得(Dana Lustbader)及其同事在1311例病人经临床诊断为脑死亡的病例,在随后对死者进行呼吸暂停诊断或者其他确认性检测, 没有一例死者在第二次临床脑死亡诊断中出现脑干活动复苏的现象。此外,尽管纽约州要求两次脑死亡检测之间间隔应在6个小时以上,但该项调查中发现实际的平均检测间隔为19.2小时。从器官捐献的角度考虑,这意味着显著的耽搁。这项研究在线发表在« 神经病学»杂志上。

研究进一步显示,脑死亡诊断耽搁的时间越长,死者的家庭越倾向于拒绝同意器官捐赠。例如,两次临床诊断之间间隔少于6个小时的情况下,22.9%的家庭拒绝器官捐赠,当时间间隔超过40个小时后,35.8%的家庭拒绝捐赠。研究者们在报告中指出,“我们将此现象归因于死者家属经历的额外长达一天的悲痛心历,其直接原因就是不必要的冗长的脑死亡认定规程”。

美国神经病学学院推荐的两次检测、间隔6小时的脑死亡确认标准成立于15年前,然而如今许多主要机构采用一次脑死亡检测的方式。为了认定脑死亡,纽约州要求核实患者深度昏迷、自主性呼吸停止、以及确认其脑干反射消失。为了研究脑死亡认定要求和器官捐赠之间的关系,纳斯特博得的研究小组审查了自2007年6月至2009年12月期间在纽约州各医院内被宣布脑死亡的1229位成人和82位儿童的医疗记录。其中共有1155位在进行第一次临床脑死亡诊断前被提交给纽约器官捐赠者网络,144位在第一次诊断后被提交,另12位在第二次临床脑死亡诊断后被提交到该网络。

研究人员根据病人特征分析脑死亡诊断间隔数据时,他们发现了明显的人种差距。白种病人具有最短的时间间隔,平均为17.2小时(95%置信区间16.04到18.37)。作为对比,非裔美国人的时间间隔最长,其延迟为21小时(95%置信区间19.62到22.28,P=0.0003)。

对于其他状况,例如脑肿瘤或脑外伤而导致死亡的时间间隔进行比较,由缺氧症导致死亡的病例通常具有最长的时间延迟,21.9小时(95%置信区间20.24到23.60)。最大的几家医院比如超过750张床位的医院,通常两次鉴定之间等待的时间间隔比稍小的医院短 (16小时对比19.9小时,P=0.0015)。当对平日和周末状况进行比较时,两次临床诊断之间的时长存在着非常显著的差异,两次脑死亡诊断间隔在平日要比在周末平均要短12%。脑死亡临床诊断的次数在周末也明显下降,周末平均每天进行150例检测,而这一数字在平日为202例(P=0.0018)。 

除了导致家属捐献的意愿下降之外,长时间的耽搁同时也是昂贵的, 病人常被停留在重症监护病房等待脑死亡鉴定。重症监护病房的花费据估算达每天$1,900。另外,耽搁时间意味着许多器官将不再适用于捐赠。作者指出,“令人遗憾的是,116例病人在等待第二次脑死亡鉴定的过程中已发生心脏停搏,另外50例在第二次脑死亡鉴定后出现心脏停搏”。一篇伴随此研究同时登载的社论也赞同必须快捷、简化对死亡的鉴定。位于洛杉矶的南加州大学的医学博士申基恩(Gene Sung)和戴维•格里尔(David Greer)在该篇社论中评论道“器官的活性随着病人脑死亡后的时间而降低。据信这种现象归因于激素水平、血液动力学、以及身体炎症的变化,这种种变化尤其同可移植肾脏和肝脏的活性密切相关”。

申博士和格里尔博士指出:““这项研究有助于建立一种一次鉴定脑死亡的有效手段或者开展在无法进行脑死亡鉴定的情况下应对措施的后继研究 ” 。纳斯特博得及其同事们在文章中指出其研究排除了年龄低于1岁的病例以及那些宣布脑死亡时间超过96小时的病例。(特注:多位此研究的作者是多种神经学和内科学出版物的编辑或顾问,其中一位接受因其所作神经学教科书而获得版税)

参考文献主要来源:Neurology(神经学 杂志)Lustbader D, et al “Second brain death examination may negatively affect organ donation” Neurology 2011; 76. 评论及转载:12/15/10 Medpagetoday

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