甲状腺结节细针吸(FNA)的细胞病理学检查诊断和临床处理

Editor Post in 2009.02, 实证医学
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Zheng Jinru, MD, MS, Tao Bai, Ahchean Chen, MD,PhD, Qin Huang, MD,PhD

状腺结节在人群中的发病率相当高,超过8%的成年人甲状腺可触及结节。近年来随着临床辅助检查技术的不断提高,越来越多的甲状腺结节被发现。对甲状腺结节的及时恰当的处理和治疗依赖于临床各学科的通力协作。细针吸(Fine Needle Aspiration, FNA)细胞病理学诊断检查具有安全、快捷、准确, 经济等特点,是目前公认的明确甲状腺结节性质、指导下一步临床处理的首选方法。在甲状腺结节处理方面尤为重要的是针对FNA诊断结果做出及时、正确、恰当的处理。现在,甲状腺FNA诊断结论分为非诊断性、良性、非典型性、疑为滤泡性或嗜酸性细胞(Hurthle细胞)肿瘤、疑为恶性、恶性六类,我们结合最近文献讨论甲状腺结节FNA诊断后和临床进一步检查和治疗原则。

一、  非诊断性结果

由于标本数量和质量方面的原因,甲状腺FNA的报告可能为非诊断性的,绝大多数的非诊断性结节需要再次行FNA检查。为了避免前次穿刺引起的反应性改变干扰再次穿刺的结果导致误诊,除非特别怀疑为恶性肿瘤,一般要间隔至少3个月后再次重复穿刺。在条件允许的情况下,取样不充分的实体肿块应尽可能在B超引导下精确定位后重复穿刺。如果重复FNA检查结果仍然为“非诊断性的”,则应外科手术切除。如果患者合作,愿意配合临床随访,而肿块又较小(≤1cm),可以选择B超随访。如随访期间肿块明显增大,应考虑手术切除。

对于非诊断性的囊性病灶,如果B超检查发现有可疑的区域,应在B超引导定位下对可疑区域穿刺。病灶囊应完全抽干并充分制片。如果重复穿刺仍不能做出明确诊断,则应综合家族史,密切随访。6~18个月后可再次穿刺。如果2次重复FNA检查后囊性肿块仍然复发,则推荐手术切除。

二、  良性

这类诊断结果包括胶质结节、结节性甲状腺肿、炎性病变如桥本氏甲状腺炎。这类患者的随访方案取决于患者的临床检查发现及恶性怀疑程度。激素抑制治疗仍存在争议。

尽管发生率很低,FNA检查仍有少数的假阴性结果。因此,被诊断为“良性”的甲状腺结节也有必要进行认真仔细的随访]。易触诊的结节定期临床复查,不易触诊的结节定期B超复查。一般每6~18个月复查一次,总的随访时间一般不少于3~5年。如果随访期间肿块直径增加超过20%或者直径增加 > 2 mm,需要重复行FNA检查。如果随访期间B超发现有异常,亦应在B超引导下重复行FNA检查。

三、  非典型性

非典型性病变诊断是一个模棱两可的诊断,患者临床处理较棘手。很多不同方面的病变形态特征可被诊断描述为非典型性。非典型性病变诊断的特异性和阳性预测率都较低。绝大多数“非典型” 甲状腺结节手术切除后病理证实为多结节的良性甲状腺肿。

鉴于这种情况,当诊断为非典型性甲状腺病变时,应在报告中指出非典型细胞的具体类型。不同类型的非典型性病变细胞的临床处理方式有所不同。介于良性结节和滤泡性肿瘤之间的非典型性病变结节应该重新穿刺,而非典型淋巴细胞则应作进一步的流式细胞分析等其它特殊检查以除外淋巴瘤。

通常说来,对FNA报告的非典型性甲状腺病变结节要采取保守的处理方式。绝大多数结节需要再次行FNA检查进一步明确诊断。一般第一次FNA诊断为非典型性甲状腺病变者, 3~6个月后需再次行FNA检查。如果再次FNA结果仍然是非典型性病变的,则要考虑外科手术切除。

四、  疑为滤泡性或嗜酸性细胞(Hurthle细胞)甲状腺肿瘤

绝大多数这类患者需要采取外科治疗,其中大约有20%~30%的甲状腺结节为恶性。恶性者包括滤泡细胞癌、Hurthle细胞癌、滤泡型乳头状癌。由于这类甲状腺肿瘤的恶性率较高,这类患者一般需要手术治疗,通常是一叶切除。

此类甲状腺病变是否适宜作手术中冰冻快速病理检查,专家有不同意见。几乎没有文献资料认为术中冰冻快速病理检查能鉴别滤泡细胞癌和滤泡性腺瘤。 2007年美国肿瘤研究所研讨会上多数学者不赞成此类病变行术中冰冻快速病理检查。但也有部分外科学专家申请术中冰冻快速病理检查,如果能得到肯定恶性的诊断,即可行全甲状腺切除。

五、  疑为恶性

当甲状腺FNA细胞学特征提示为恶性但不能直接诊断为恶性时,可以诊断为“疑为恶性”。这一诊断只适用于甲状腺乳头状癌、髓样癌及其它原发或转移性癌,而不能应用于甲状腺滤泡性或Hurthle细胞病变。其中绝大部分病例诊断为“疑为甲状腺乳头状癌”。研究显示疑为甲状腺乳头状癌的病例60~75%最后证实为甲状腺乳头状癌。

如FNA疑为恶性肿瘤,应行外科手术,通常为一叶切除术。此类病变中最常见的为甲状腺乳头状癌,术中冰冻快速病理检查较有价值,可助外科医师决定是行一叶切除还是全甲状腺切除。凡术中快速病理检查明确诊断为癌者,均应行全甲状腺切除。肿块 > 4 cm者、有放射线暴露史者,也需行全甲状腺切除。此外,双侧甲状腺肿块者以及要求行双侧甲状腺切除以避免再次手术可能者,也可以考虑行全甲状腺切除术。

六、  明确恶性

根据恶性肿瘤的具体类型而采取不同的治疗方案。甲状腺最多见的恶性肿瘤是乳头状癌。研究报道FNA诊断甲状腺乳头状癌准确率达99%。

目前治疗甲状腺乳头状癌的首选方式是手术切除,对于部分甲状腺乳头状癌病例是行一叶切除还是全甲状腺切除仍存在争议,应根据患者的全身状况、肿块大小及肿块的性质而定。总之, 甲状腺肿块 < 1~1.5 cm且无其它不良预后因素的患者可以选择单纯一叶切除。肿块较大尤其是 > 4 cm者,一般需行全甲状腺切除或次全切除术。其它类型的甲状腺的分化性癌也都首选手术治疗,一般需行次全或全切手术。术后治疗比较好的选择包括选择碘131和甲状腺激素抑制疗法治疗。回顾性研究证实碘131和甲状腺激素抑制疗法可以降低癌术后复发率、发现甲状腺多灶癌的癌灶、便于术后复发的监测等。

总之,随着越来越多的甲状腺结节被发现以及FNA的广泛应用,甲状腺FNA细胞病理学检查的作用显得越来越重要。它不仅可以筛选恶性或者有恶性潜能的结节以行外科手术等处理,更重要的是可以防止盲目的、过度的创伤性手术治疗。正确理解FNA细胞病理学检查诊断报告内容,才能给患者提供更科学合理的治疗,为甲状腺结节患者提供更好的服务。

参考文献略, 有兴趣者可以经 info@acmec.net索取

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