美国疼痛治疗进展

admin Post in 2012.02, 专题讲座
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林旭医师,麻省总院疼痛专科医师,哈佛医学院助理教授

疼痛是一种感觉上的不适及情绪上不愉快的一种体验。疼痛通常反映了身体组织的实际损伤或者潜在的损伤。

在美国,每年有五千万人口患有慢性疼痛,有近两千万人口患有急性疼痛,因此约有45%的美国人口因为疼痛而寻求医疗诊治。疼痛的发病率高于糖尿病、心脏病及癌症发病率的总和。(疼痛发病率约七千六百二十万左右,而糖尿病则是二千万;心脏病一千八百万;癌症一千四百万左右。

疼痛所造成的经济影响是巨大的。每年有许多人因为疼痛不能工作因而减低生产力。其中有三千六百万人曾因疼痛不能上班,八千六百万人因疼痛而影响其日常工作及活动,每年有二千五百万人次的医疗治疗是为了疼痛症状的减轻而至。疼痛是美国人寻求医疗治疗的最常见的病因之一,也是美国人丧失工作能力的首要因素,因疼痛而造成的经济损失高达一百五十亿。

由于疼痛所造成的生产力减低和经济效应之大,美国国会在2000年通过了一个新的政策及十年计划以促进对疼痛的治疗及研究。这个计划包括了:

1、美国将由其健康卫生总署管理新建立的六个疼痛研究中心。

2、白宫将举行疼痛治疗进展的年会。

3、疼痛将列为第六体征并要确保美国大众通过其医疗保险得到适当的疼痛治疗。

4、确保美国退伍军人得到适当的疼痛治疗。

5、促进美国大众对疼痛治疗的关心和教育。

疼痛医学是一门有关评估、诊断、治疗和预防各种疼痛疾病的学科,通常会采用各种专科协助整合治疗方案对病人进行全面的治疗。对于疼痛疾病将根据其病因,病程及其他并发病而有不同的治疗方法。

 一、急性外科手术后的疼痛治疗:

由于外科术后的疼痛多由于手术伤口而引起,而此时术后病人通常无法正常进食,因此多采用静脉给药或硬膜外椎管给药方法直到病人能够服用口服药,给药途径有:

    1、静脉间断性注射或静脉连续性点滴止痛药。

   2、病人自我控制止痛药泵静脉给药。

   3、病人自我控制硬膜外止痛药泵。

   4、局部麻醉药硬膜外腔连续给药。

   5、周围神经连续阻断给药。

   6、局部麻醉药一次性阻断给药。

   7、口服止痛药。

上述各种止痛方法的选择是根据病人的年龄、身体状况、手术性质及其他并发疾病等因素而综合考虑而定。术后止痛方法疗程也因此可以长短不等。

二、慢性疼痛治疗:

慢性疼痛治疗方法包括如下:

  1、药物治疗:可以分别归类于非鸦片类止痛药及鸦片类止痛药。

   根据世界卫生组织疼痛治疗方针分为三步骤用这些止痛药。

   第一步用药:阿司匹林,扑热息痛,非激素类抗炎药等,用于轻度或中度疼痛。

   第二步用药:可在第一步骤药物上再加用可待因,曲乌多或hydrocodone及oxycodone,这些药用于治疗中度疼痛。

   第三步用药:是用于严重疼痛的治疗。此步骤用药为鸦片类止痛药,如:吗啡、hydromo.sphone, methadone, fentanyl, oxycodone, oxycontin等,这一类药仍可与非鸦片类止痛药联合使用。

非鸦片类止痛药除上述的阿司匹林,扑热息痛,非激素类抗炎药之外还有抗抑郁药、抗惊厥药,阿尔法-2受体激活药,NMDA受体拮抗剂,局麻药及局部外用药等。抗抑郁药包括了诸多药物,常用于治疗疼痛的抗抑郁药有:

   (1)、三环类抗抑郁药:阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪、多虑平等。

   (2)、选择性5-羟色胺重新摄取抑制剂:fluxetine;paroxetine(氟苯哌苯醚);sertraline;fluvaxamine(三氟戊胿胺);citalopram(氰酞氟苯胺);cymbalta等。

抗惊厥药中常用于治疗疼痛的有如下:Gabapentin, Carbamagepine, Oxcarbagepine, hamotrigine, Topiramate, pregabaliu.

抗抑郁药物治疗疼痛的机理包括:抑制去甲肾上腺素的重新摄取;抑制5-羟色胺的重新摄取;抑制钠离子通道;阻断NMDA受体。

   鸦片类止痛药是目前临床应用于治疗严重疼痛最有效的药物之一。其止疼作用机制是通过作用于中枢神经系统的鸦片受体而起到如下作用:

    (1)、抑制神经末梢有关疼痛的神经介质释放。

    (2)、抑制神经元之间的相互反应(主要在突触后的反应)。

    (3)、抑制中枢神经(延脑、中脑及第三脑室)整合疼痛信息的过程。

临床上常用的鸦片类止痛药请参照附加1

鸦片类止痛药的给药途径在近几年来有了许多新的突破,包括如下方法:

静脉给药:静脉注射,静脉点滴,及病人自我控制静脉给药泵。

肌肉注射,皮下注射,口服用药或鼻饲管给药。

经表皮吸收鸦片止痛药贴;经粘膜吸收的口腔含剂。

鼻腔表面粘膜点滴止痛药,脊髓管给药,脊椎管给药泵植入等等。

2、介入性注射,神经阻滞治疗包括有:

硬膜外注射;脊椎关节腔注射;骶骼关节腔注射;选择性神经根阻滞,射频神经溶解术;化学药物神经溶解术;交感神经节阻滞;椎间盘造影;脊髓神经刺激器植入术;周围神经阻滞术及周围神经刺激器植入术;脊椎成形术。其它介入性治疗术有:大脑皮层刺激电极植入术及许多外科手术治疗疼痛。

尽管目前有许多的药物及介入性注射和手术治疗方法,疼痛治疗仍是目前医疗健康领域里的最大挑战之一。展望未来,期待有更多非鸦片类及鸦片类的止痛药诞生,也希望有更多的介入性治疗方法及微创手术能解决尚无有效疗法的顽固病例。此外,中医药及针灸也将在疼痛治疗上发挥更大的作用,尤其重要的是把预防疼痛病患,增强体质,加强锻炼及减少因疼痛给社会及个人带来的影响作为首要任务!

1-常用的吗啡类药物

可待因15毫克 / APAP 300毫克

可待因30毫克 / APAP 300毫克

可待因60毫克 / APAP 300毫克

氢可酮(Vicodin)5毫克 / 对乙酰氨基酚500毫克

氢吗啡酮(Dilaudid)2毫克,3毫克,4毫克

氢吗啡酮栓剂3毫克

吗啡 IR15毫克,30毫克

吗啡 SA(MS 康定)15毫克,30毫克,60毫克,100毫克

吗啡口服溶液10毫克/5毫升

吗啡浓缩液20毫克/1毫升

吗啡注射液:2毫克/1毫升

吗啡栓剂150毫克/30毫升

美沙酮(Methadone)10毫克,20毫克

羟考酮(Oxycondone短效)5毫克,10毫克

复合羟考酮(Endocet,波拷赛特)5毫克 / 对乙酰氨基酚 325毫克

长效羟考酮 (奥施康定)10毫克,20毫克,40毫克,80毫克

丙氧芬(Darvocet N)100毫克 /  对乙酰氨基酚 650毫克

芬太尼(Fentanyl芬太尼透皮贴剂)25微克,50微克,75微克,100微克

费尔赛特(Fioricet)对乙酰氨基酚325毫克,布他比妥 50毫克,咖啡因40毫克

(编辑:张眉博士;文稿打字整理:孔学民)

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