胎儿手术的麻醉进展

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编译:陈明 湖北省妇幼保健院麻醉科

胎儿医学是涉及基础医学和临床医学多个领域的新兴学科,胎儿外科学的发展始于20世纪50年代中期,羊膜腔穿刺首先用于胎儿性别鉴定和胎儿RH 溶血性疾病的诊断。20世纪60年代放射显像技术用于诊断胎儿骨骼发育畸形,70年代超声影像技术问世,使更多的胎儿畸形被诊断。20 世纪80年代,早孕期绒毛活检和胎儿宫内取血的应用,是产前诊断进入新的领域。20 世纪末开展胎儿镜和微创操作,前景广阔,引起医学界关注。例如20世纪90年代后期,美国加州大学旧金山分校(UCSF),以Harrison领衔的团队成立了胎儿外科治疗中心(FTC),开始实行胎儿手术至今,已经广泛的将胎儿外科治疗运用于临床,并在治疗对象,疾患和手术适应症方面均有改进,文献数据库记录1989年6月至2000年12月1509例胎儿的得到宫内治疗。
胎儿手术的开展需要多学科的相互配合,如产科﹑儿科﹑麻醉科﹑护理等等其中麻醉是胎儿手术成功开展的关键。
对母亲的影响-妊娠的生理改变对麻醉带来巨大的影响。呼吸系统:呼吸道黏膜充血,增加了面罩通气﹑喉暴露和气管插管的困难。心血管系统:孕妇为了适应胎儿的需求和准备分娩,会随着孕龄增加,血容量及新输出量增加及血液稀释,到妊娠的中晚期,15%的孕产妇会产生仰卧位低血压综合征,麻醉期间,孕妇应稍微抬高右臀部向左倾斜15度可以防止该症发生。胃肠道:由于食道低张性和胃低动力性,所有接受胎儿手术的病人均应视为饱胃病人并给西米替丁和甲氰咪胍来提高胃PH值并改善胃排空。也有的病人诱导前口服一定量的碳酸氢钠提高胃PH值。通过压迫环状软骨可减少快诱导麻醉时的返流误吸。神经系统:由于体内激素的变化孕妇对吸入麻醉的MAC降低,提高了对麻醉的敏感性。硬膜外腔容积减小,局麻药用量相对减少。
对胎儿的影响-过去认为新生儿没有痛觉,近年来的研究否认了这一观点,在一份报告平均孕龄28周的16例胎儿行动脉导管未闭结扎术,随机分两组。一组使用笑气和肌松剂,另一组同时加用芬太尼观察应激反应明显增强,并观察了胎儿肾上腺素﹑去甲肾上腺素﹑胰高糖素和11脱氧可的松的浓度。提示胎儿具有应激反应,而这些反应可能被芬太尼类削弱。另外,与芬太尼组比较,无芬太尼组有更多的术后循环﹑代谢方面并发症。所有吸入麻醉药都会通过胎盘,吸入麻醉药的摄取率取决于子宫血流,药物在胎儿血中的溶解度和药物在胎儿体内分布,药物通过胎盘很快分布到高灌注的器官如脑﹑肝﹑肾。
母体麻醉方法及优缺点-不同的胎儿手术方式可以采取不同的母体麻醉方法,适应症及优缺点。
(1)局部麻醉:主要用于微创手术,即用局麻药浸润Trocar穿刺部位。此种麻醉方法的最大优点在于母体意识清醒,母体安全性高。缺点是没有子宫松弛﹑没有胎儿麻醉和镇痛,容易在手术时因为胎儿的活动而伤及胎儿,目前已很少应用。
(2)监测下麻醉(MAC):即母体使用镇静剂如苯二氮唑类药咪唑安定﹑阿片类药物﹑异丙酚等药物使产妇产生镇静。主要用于区域阻滞时的辅助麻醉。最近有人比较了瑞芬太尼和安定用于胎儿镜手术时对胎儿体动的影响。瑞芬太尼组胎儿体动显著少于咪唑安定组,认为瑞芬太尼是胎儿手术较理想的镇痛剂。此种麻醉方法的优点是:母体应激反应轻,药物能通过胎盘屏障使胎儿产生一定程度的麻醉和镇痛。缺点在于:缺乏气道管理易发生误吸,而且此种麻醉方式也没有子宫松弛作用。
(3)区域神经阻滞:包括腰麻﹑硬膜外麻醉﹑腰-硬联合阻滞麻醉,可用于各种胎儿手术。麻醉平面要求较高,特别像EXIT手术一般需要达到T4水平。该麻醉方式也不能提供胎儿麻醉和镇痛以及子宫松弛,而且高麻醉平面会增加母体风险。
(4)区域神经阻滞+镇静:此法结合了以上2种麻醉方法的优点,使胎儿能得到麻醉和镇痛,并降低母体焦虑。但无法使子宫松弛,误吸的风险也会增加。
(5)气管插管全身麻醉:是目前最常用的胎儿手术麻醉方法,可用于各种胎儿手术。最大的危险是气管插管困难的发生率较高。麻醉诱导与剖宫产全麻相同,常采用快诱导插管,药物使用也是一样。麻醉维持与剖宫产截然不同,剖宫产全麻时在胎儿娩出前应尽量减少全麻药物的用药量,以避免胎儿娩出时发生窒息,而胎儿手术的全麻在胎儿娩出前为了防止胎盘剥离,必须通过加深麻醉使子宫松弛,临床上用吸入高浓度的吸入麻醉剂来达到这个目的。
(6)区域阻滞麻醉+气管插管全麻:与单纯的全麻相比,最大的优点是能够提供硬膜外术后镇痛。
胎儿麻醉和镇痛及气道的处理-目前还没有一种理想的胎儿麻醉模式,胎儿麻醉的给药途径有3种:(1)直接给药:可以通过胎儿静脉(肝静脉或脐静脉)﹑肌肉(三角肌)注射麻醉药物。(2)母体途径:此途径药物需要经过胎盘转运,由于存在胎盘屏障,为了达到胎儿麻醉和镇痛的有效血药浓度,往往需要较高的用药剂量甚至对母体不安全的剂量,特别是对于未行气管插管的麻醉,高剂量的麻醉药如芬太尼可导致母体(未插管麻醉时)呼吸抑制,进而危及胎儿安全。有报道认为低剂量的瑞芬太尼能很好地使胎儿安静不动。2-3MAC的氟醚类麻醉剂吸入能提供有效的镇静和镇痛。(3)羊膜腔途径:药物经胎儿皮肤﹑食道等途径吸收入胎儿体内。目前只有动物实验数据,在妊娠羊的羊膜腔内注入舒芬太尼,胎儿羊体内能达到成人镇痛需要的浓度,而母羊体内的药物浓度明显低于胎羊浓度,提示该方法有一定的可行性,但是需要进一步临床研究。
胎儿安全和胎儿监护-胎儿手术的麻醉过程中,在确保母体安全的前提下,应充分考虑胎儿的安全。确保胎儿安全的关键在于保证胎儿有充分的氧供和有效的氧合,避免发生胎儿窒息。胎儿平常处于较低氧张力环境中,其PaO2只有成人的1/4,约为30㎜Hg(脐静脉),胎儿的HbF和2,3DPG也低于成人,故其Hb的氧离曲线较成人左移.P50仅19mmHg(而成人为27mmHg),而且胎儿Hb高达18g/dl,因此胎儿具有较强的摄氧和运氧能力,并对缺氧有一定的耐受力。但是较严重的低氧仍会危及胎儿的安全。胎儿的氧供与下列因素有关:(1)有效的子宫胎盘血流 (2)羊膜腔压力也影响子宫胎盘血流(3)母体的充分氧合。
准确及时的监护是保障胎儿安全的基础,虽然经过多年的临床和动物研究,但至今尚无理想的监测手段。对于开放式的胎儿麻醉及EXIT,胎儿监护相对方便。而对于胎儿微创手术如胎儿镜手术,胎儿监测就比较困难:(1)目前最常用的监测手段是经母体腹壁进行胎儿超声监测,也能获取胎儿的心室容量,心肌收缩力﹑血流﹑心率以及脐血流等参数,多数精确性不高且不能连续监测,易受到手术操作的影响(2)声谱仪是一种较实用的监测手段(3)现在有人使用经腹壁电极来监测胎儿心动图,此方法干扰大没常规用于临床(4)有人见经皮监测用于微创手术,但仍处于试验阶段,有待进一步研究。
前景和发展方向-美国国家儿童和健康发展机构曾经预言:到2020年,子宫内先天畸形于继发疾病前诊断和治疗将成为常规的方法。随着胎儿外科手术治疗的深入,胎儿外科手术治疗与常规治疗的随机对照研究,对于我们今后制定胎儿外科手术治疗的适应症具有指导性意义。胎儿手术麻醉既要考虑母体麻醉﹑胎儿麻醉和维持子宫胎盘灌流等麻醉原则,又要考虑每种类型的胎儿手术的麻醉特点,以力求将母体和胎儿的风险降至最低。

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