谁之错?

Editor Post in 2009.02, 法律顾问
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例一 20岁妇女,怀孕双胞胎,孕17周时羊膜破裂,她的医生建议她终止妊娠遭病人拒绝,当然这是她的权利。医生嘱咐她每日测体温以防感染。2周后,她发生了感染而且进展很快,需用抗生素治疗。经引产产下双死胎。结果并发DIC两天后死亡。 死者的母亲状告产科医生在其破膜后没有马上开抗生素。 多名医学专家认为, 在没有又感染迹象的情况下使用抗生素不符合常规的临床原则。 经过8天的开庭, 陪审团裁决原告败诉告终。

例二 66岁男性,患有严重的腰椎间盘切除及融合术,骨片移植及置换。病人被告知手术中可能发生瘫痪, 足下垂, 出血, 感染及硬膜撕裂。结果有两处硬膜撕裂。一个是由螺丝钉所致,没有伤到神经,但边缘接触到神经。术中放射片及时发现问题,马上纠正螺丝钉位置。 术后病人感觉左下肢无力及双足麻木,并出现左足下垂.病人状告手术医生,一名骨科医生出庭作证, 术中螺丝钉的错位是个已知的事故,很显然是可能造成这些后果,陪审团判定医生的责任。

例三 4岁小儿患有自闭症,多动症, 及睡眠障碍, 并有严重的行为问题。儿科医生将其转至行为专家,开始先是服用Clonidine 500毫克睡前服用。他建议小儿的家长观察其副作用,包括血压及心率。 5个月后,小儿被转至睡眠专家,为其开了水合氯醛1500毫克睡前服。 小儿就诊两次,睡眠专家记录了11次电话咨询,详谈了药物的副作用及注意事项。 4个月后,睡眠专家在病人复诊时发现小儿的催眠药已换过几次,家长怀疑水合氯醛导致皮疹。睡眠专家建议家长能准确的记载药物的副作用,不要自行停药或换药。睡眠专家在病例里记载了这些建议。几个月后,小儿的行为及睡眠问题加重。 病人随之接受右侧颞叶良性肿瘤切除,麻醉清醒后家长方知麻药里有很多水合氯醛,麻醉师事先没有与儿科医生沟通。手术后短期服用激素,行为及睡眠暂时见好。出院时神经科医生开了可乐宁及水合氯醛。在配药时,药剂师对于剂量有些疑问,曾给儿科医生电话询问。 儿科医生查了书核对剂量,但没有与睡眠专家沟通。几个月后,小儿在家中服用水合氯醛后晕倒在地,死于心脏骤停。经检验,小儿体内的clonidine 及水合氯醛浓度过高。 从中我们认识到,关于药物的剂量,频率的监测,儿科医生应与专科医生很好的沟通,与家长沟通。尤其是一个病人同时看几个医生的情况。

来源:Crico

何谓 Defensive Medicine?

医疗诉讼成为美国医界和社会的一大景观,在近十年中严重冲击了正常的医疗服务模式。以医生事故保险为指标,其保费在2003和2004年分别上涨20.4%和20.5%,2004年亦有9.1%,仅近三年有所下降。但势已成积重难返。后果之一是看来愈来愈盛行的Defensive Medicine。

不要把Defensive Medicine 误解成预防医学(后者为Preventive Medicine),  或者是防护战时核子生化武器损伤的防护医学,不妨译为“自卫医学”,但它其实称不上是某种科学技术,而是一种不正常的行医规范,指的是医生为防范医疗诉讼和责任所采取的自卫性过度服务,进行不必要的经常是昂贵的检查,从而花费了大量医疗资源。它在美国也不是什么“新兴学科”。据Manner博士最近统计有79%的医生在使用(载于AAOS杂志今年12月刊),而据Studdert博士在专家行业的统计则高达93%(载于JAMA2005年6月刊)。最近的麻州医疗协会的一项调查显示,在受访的900名医生中,83%在使用不同程度的“自卫医疗”,包括更多的检查和手术,住院治疗和专家会诊。尤其严重的是妇产科,内科和矫形外科(他们正是医疗诉讼中的重灾区)。这一举措使麻州每年损失14亿美元的医疗资源。真实情况很可能更糟。有吝啬鬼和暴发户之名的医保公司们和财源日益枯竭的各级政府(Medicare, Medicaid)成为这一“学科”的买单者。

这一情况与国内依然盛行不衰的的“检查风”,”开药风“可谓旗鼓相当,相映成趣,但主因却迥然有异-经济收益(当然也包括防备事故和诉讼)。回想在计划经济和“公费医疗”时代,医生们开检查开药是“谨慎”的也是吝啬的。如今时代变迁风向也逆转,然而人心属性同出一辙。

需指出虽然这一“医学“主要针对医保公司和经济领域.。病人却并非总是” 渔翁“。同样的调查发现,39% 的医生(妇产科高达55%)避免带高风险的服务手术并拒绝高风险的病人。同时导致的高花费最终要反馈到病人和社会。

因应这一“新兴学科”社会各方都在努力设法制止。多个医生缺乏的州在施行的医法改革限制医生在诉讼中所受的过度处罚,以图避免医生群体因法律压力迁出该州。这当然是隔靴搔痒。“受害者” 医保公司早就在数年前推行名声不佳的“医生节约红利制”, “奖励”节约有术的“好”医生。然而这近乎不义之财,因而多年来遭到医生病人和社会专业团体联合抵制,指责它“影响医生专业判断”。有些医生未受其益反受其害,仅因它的存在而被诉成功(尽管医生宣称他不考虑甚至不知晓这一奖励制)。但最近一些医学团体(如AMA等)反过来要求出台一些有效规章,以阻止这股愈演愈烈的“自卫医学”之风。

总结:医疗服务是一种特殊的“商品”,在很多情况下无论医生还是患者或第三方都不能确知何种服务是必需且足够的,任意性和主观性是在所难免的,因而很难像对紧俏商品的定量供应那样”按需分配“。而如果医生处理不当(出售了错误“商品”)则要承担经济和法律的沉重后果。只要这两种格局不改变,那末医生趋利避害地使用“自卫医学”,在不损害个人利益的框架下“无微不至”地为病人服务,就不仅顺理成章,而且无法为各种规章制度有效阻止。- 王晓春

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