谨防 隐形杀手 : 乙肝 - 悲剧引发的反思

Editor Post in 2008.06, 病例报告
Comments Off on 谨防 隐形杀手 : 乙肝 - 悲剧引发的反思

孔学君         哈佛大学医学院以色列医院(BIDMC)内科主治医师

病历摘要: 田XX, 41岁男性, 华裔, 大学教授, 二十多年乙肝携带者,身体健康而无其它疾患,因间歇性上腹疼达两个月就诊于内科门诊。其上腹疼描述为锐痛,中重度伴恶心嗳气,常在过饱情况下发生,持续数小时之久,一般在休息或服用抗胃酸药后缓解。除了全身疲劳外并无其它症状, 食欲良好,体重无明显下降。近来由于亟待申请科研基金且幼子刚出满月而倍感家庭及工作压力,因而几乎没有时间看病。

除了乙肝携带外无其它病史,近5年没有看过医生。无服药及药敏史,从未吸烟嗜酒吸毒,无性病史及危险因素。已婚,一子刚满月。家族史无特殊。

体检示中年健康男子,身材中等,无阳性体征。化验肝功正常,但胎甲球蛋白明显升高。肝脏超生波及CT显示肝右叶高血管性5厘米大小肿物侵及主动脉及右肾,周围数个淋巴结增大,诊断为肝癌晚期。外科及肝移植科会诊认为无手术机会,肿瘤科会诊意见为化疗但无显效。他的病情发展较快,于诊断五个月后不幸去世。

病例讨论

肝癌是肝脏原发恶性肿瘤,早期无特异症状,诊断时多已晚期且发展迅速,预后极差。肝癌之全球发病率为每10万人口每年15例,而其中占40%以上的病例来自中国大陆,计每年13万7千病例 如果加上台湾,香港,海外华人,数字将更为惊人。导致肝癌的主要危险因素是病毒性肝炎,在中国人群中无疑是乙型肝炎(简称乙肝)。乙肝携带者在中国人口中占15%到20%,而其肝癌发病率比非乙肝携带者高出223倍。这些乙肝携带者多数毫无症状,肝功能指标也正常,发现肝癌多为时已晚而几乎无手术机会。

上述病例在临床上较为常见。乙肝因而有“隐形杀手” 之别名。那么,如何防患于未然呢?以下为几个主要措施。

1. 乙肝普查:普查对象包括高发人群,同性恋及吸毒者,血透病人,艾滋病毒阳性者,妊辰妇女,乙肝患者的家人。因中国为高发地区,所有中国人都在普查之列。普查项目为乙肝表面抗原及其抗体。

2. 乙肝诊断:对于已知肝炎或携带者,首先查肝功及血相,E抗原及抗体,乙肝DNA复制数,除外并发的丙肝及艾滋病,检查甲肝免疫状况;然后决定是否需要肝活检及抗病毒治疗;肝活检应在乙肝DNA复制数超过 10(4) 即2000 IU/毫升者考虑,即使肝功正常或轻度异常。

3. 抗病毒治疗:抗病毒治疗的指征包括,乙肝DNA复制数超过10(5) 即 20000 IU/毫升,转胺酶超过2倍或以上;活检示中重度炎症或早期纤维化,乙肝DNA复制数超过10(4) 即2000 IU/毫升;早期肝硬化用PCR方法可测到乙肝DNA复制者,不论肝功如何。

目前已有五种抗病毒药,还有更多在研发中。

Interferon(干扰素):主要用于年轻的代偿期肝病病人,不愿长期用药,或2-3年内准备生育者。优点是药性强,耐药性小,通常为短期服用。缺点是副作用可以很重。

Lamivudine: 优点是便宜,每天仅7美元,另外安全性好包括孕妇。缺点是耐药性大,从而限制了其应用。

Adefovir: 优点是耐药性少,尤其对Lamivudine 耐药者有效;缺点是肾毒性强,价格贵,每天15-19美元

Entecavir: 优点是作用强耐药少,还可用于失代偿的肝硬化病人。缺点是价格贵,每天 20-25美元。

Telbivudine: 优点是作用强,缺点是耐药性大,与Lamivudine相似,价格却贵得多。

除了干扰素外,这些抗病毒药物需要长期治疗,至少是4-5年,有的需终生用药,尤其是肝硬化者。这些治疗有助于防止肝癌及肝功能衰竭。

肝癌普查

高危人群:40岁以上亚裔男性乙肝携带者,50岁以上亚裔女性乙肝携带者,所有乙肝肝硬化患者,肝癌家族史者,非州人20岁以上,慢性活动性肝炎,乙肝DNA高浓度者,等待肝移植者。

普查方法:每6-12月肝脏超声波及胎甲球蛋白。

后注:病例讨论参考文献来自 “Up to Date”

1634 Total Views 2 Views Today
« Prev: :Next »

Comments are closed.