谢国建医师
病案概述：50岁女性病人，乳腺活检术后出现流感样症状及不可逆转的器官损伤，最终死亡。
临床经过: 50岁女性患者，周五行乳腺活检。第二天，病人出现流感样症状，如恶心，腹泻，头痛及发热。周日，她与乳腺外科手术医生通了电话。 外科医生将她转诊给家庭医生（primary care physician PCP）。
周一早上9点，病人到达家庭医生诊室，被发现血压低，且不稳定。在家庭医生陪同下，病人前往急诊科。
上午11点，急诊科接诊医生对病人进行了初步检查及治疗。在抽取血液标本后，病人开始接受静脉输液。实验室结果显示肝肾功能受损。
医生对病人进行了体格检查，但没有对乳腺活检部位检查评估的记录。
下午12：30，急诊医生初步判断病人可能有患有肝炎，决定将病人转入病房治疗。为了缩短病人的等待时间，他没有与急诊科的住院医
生沟通，而是直接与住院处联系。
下午3：00点，该医生向接班的急诊医生交班，并说明该病人目前已属于住院病人。
下午5：00点，一位在临床工作刚一年的住院医生浏览了病人的医疗记录。当小剂量多巴胺不能有效地维持血压水平及有效尿量时，医
疗人员决定将病人转入重症监护病房（MICU）。由于MICU没有床位，病人不得不继续留在急诊室。根据医院的条例，病人再次属于急诊
科诊治，并直到转诊为止。
晚上10点，当转入MICU时，病人出现发热，血压持续低下。但仍没有对腺活检部位检查的记录。MICU住院医生初步诊断病人为败血症，
决定立即进行中心置管，以便快速补液及给药。在置管过程中病人心跳停止，且出现持续昏迷。
第二天（周二），一位肾科会诊医生注意到病人乳腺活检部位令人吃惊的外观，伤口明显感染。外科会诊医生（下午5点）支持活检部
位感染的诊断。此后病人一直处于昏迷状态，直到一周后死于由于乳腺活检诱发的败血症及中毒性休克。
诉讼: 病人财产代理人对急诊科的两位值班医生，MICU的当值医生及MICU的一位住院医生提起起诉。
判决结果: 最终这桩纠纷的判决在一百万元以上。
分析
1， 在大量补液的情况下，持续性的低血压和低尿量与肝炎的初步诊断不相一致。因而，注意及时对病人出现的新情况进行再评估，将
有助于医务人员考虑到一些不“常见”的情况。未能对病人新出现的临床征象及实验室结果进行再分析评价，限制了医生诊断思考的范围。常规情况下应对病人情况进行定期的重新分析及评估。内容应包括常规的体格检查，新到的实验室检查结果，重要的生命体征及临床基本状况：意识水平，痛楚及尿量。
2， 在病人留住急诊科及在MICU的早期，缺乏对病人乳腺活检部位检查评判，因而导致了病因诊断的延误。对表现为以发热为主诉，或
伴随有发热症状的病人，应该常规对新近外科手术的部位进行检查及评估。外科手术部位应定期常规地进行检查及评估，并准确地记录在案。
3， 病人家庭成员坚持认为“在急诊科，医生对病人的治疗很少，甚至于基本没做什么”。他们看来，在急诊科的10个小时里，没有人
负责安排病人的治疗。病人的兄弟承认医生们确实来看过病人，但他认为病人并没得到应有的关注和治疗。医务人员应主动对病人及家庭成员做自我介绍，并与他们建立良好的交流沟通的方式，从而增强病人及家庭成员对所提供的医疗服务的质量的认知。
4， 住院处接收病人延误、MICU转诊延误最终导致病滞留于急诊科。但急诊科医生却不明确他们对病人应负的责任，由此使病人的临床
征象未被及时观察发现。而这些症状很可能有助于败血症的及时诊断，并提示及时使用抗生素。明确处于交接之中病人的医疗监护职责，会减少由于对职责不明而导致的监护治疗疏忽。
5， 在病人留住急诊科期间，从12：30 到下午5：00，在病人开始静脉使用多巴胺后，没有医生观测监护病人的文件记录。这更进一步
证明急诊科在应该对病人负有责任的情况下，而没有对病人给予应有的标准治疗和监测。确保病人安全的一个关键因素，就是在医生与医生交接病人时的充分交流，以使彼此都明确，从何时起病人的监护职责开始转移。医院应该建立常规的基本条例，以便于确定及明晰病人交接过程中，哪一个医疗单元应该最终对“住院过程中的”病人负有责任。这将有助于防止与本案类似情况的发生。
6， 病人家属坚持认为，由于没有得到及时的外科会诊，没有及时地应用抗生素，病人实际上没有得到规范的治疗。专家们的分歧在于，
即使有及时的外科会诊及抗生素的使用，能否改变病人的最终结果。但无论是在急诊科还是在MICU, 都没有对患者乳腺活检部位的检查评估记录，难以对这一辩护提供任何依据。真实客观记录所有检查评估的病人资料，采取治疗措施的缘由，会为法律诉讼提供最基本的证据。
7， 由辩护方支持的一个讨论小组在评估该案差错时，甚至直接评论说，在整个过程中，每一个医生都只是“转交病人”。急诊科的治
疗过程被描述为消极的，不标准的，不连续和不及时的。本案例中有许多因素都可能引发诉讼及赔偿：多方医疗单元及个人涉入，各方对各自的责任不明确，医疗文献记载欠缺及最后灾难性的后果。
经验教训:
1, 对病人的检查评估应包括近期外科手术的记录及评分。
2，当新临床及实验室资料与原始结论有冲突时，应对初步诊断重新考虑。
3，为减少治疗的延误以及不正确的治疗，急诊科医生应明确对留住急诊科病人的临床职责。
4，病人及家庭成员对医务人员在职责上的含混及疏忽极为敏感，并由此推断病人得到了不标准的治疗处理。
