针灸止痛 临床研究最新进展

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原文:林旭 医学博士,哈佛大学麻省总院麻醉疼痛专科主治医师

编译:张志将 博士,上海交通大学公共卫生学院

摘译自: Chen L. Acupuncture in Current Pain Management. NAJMS. 2010;3(4):212-220.

[注] 针灸疗法在临床上已经应用了上千年,尤其用于镇痛治疗。但很多临床医生并不了解针灸止痛机理、效果及副作用。北美临床医学与科学2010年第三期 [NAJMS. 2010;3(4):212-220.] 发表了陈医生的一篇关于针灸止痛研究进展的综述,综合了基础医学和临床针灸止痛的研究成果,帮助临床医生了解针灸在镇痛上的最新进展。现将临床针灸止痛的研究最新进展部分翻译如下。

针灸是人类历史上最古老的治疗方法之一,到目前已经有三千多年的历史,在中国卫生保健中起着关键作用。从上个世纪七十年代开始,针灸逐渐在美国推广应用。著名的美国医学会杂志(JAMA)1998年发表一个全国调查报告,美国人到诊所寻求替代疗法的门诊次数是初级卫生保健门诊次数的2倍,1997年美国人用于替代疗法的现金支出保守估计是二千七百万美元,相当于当年全年医疗预期支出总额。2007年,美国人替代疗法的现金支出进一步攀升至三千三百七十万美元。

鉴于人们对补充替代疗法需求的增加,1996年美国食品药品监督局(FDA)将针灸针列为医疗器械,与医院用的针头、注射器和手术刀归属于同一类。针对针灸作为替代疗法被快速推广的情况,美国国立卫生院(部)在1997年专门召集召开了一个针灸共识会。会议发现针灸已经被临床医生、牙医和针灸师(非临床医生)广泛运用,主要因为他们发现针灸的副作用比其他治疗措施或者药物更小。

什么是针灸?

针灸是传统中医的重要组成部分,是经由身体某部位(也称为“穴位”)皮肤扎入经过消毒的细小针头的操作。通过维持阴阳平衡来为促进身体健康。“阴”和“阳”是相互对立但又不可分离的两个方面。“阴”代表寒冷、缓慢和相对静止;“阳”代表温热、上升和相对运动。人体的器官也分为阴阳两个方面。传统中医学认为人体内部的阴阳平衡状态决定着疾病的发生,而健康可以通过维持这种阴阳平衡而获得。传统中医学还认为存在一种能量,称为“气”,影响着人体的健康。阴阳保持平衡,则健康流动。阴阳失衡,则被阻断,从而导致疾病和疼痛。在体内是循着一定的通路流动,称为经络。针灸治疗中扎针的位置就在经络上。通过针灸,增强经络中已经微弱的,释放淤积的,从而达到恢复阴阳平衡的目的。人体共有12条正经和8条奇经。穴位分布于经络之上 

关于针灸的神经生物学研究

人们使用针灸治病已经有上千年的历史,但对其作用机理却并不明了。动物实验和人体研究表明,针灸能产生外周神经系统和中枢神经系统生物学效应,包括神经递质、神经体液以及其他的化学介质的变化(基础研究部分请查看原文)。

针灸的临床研究

针灸治疗的有效性在近几十年得到大众和医疗工作者的承认,但效果的大小和适应症范围仍然还没有最终定论。临床试验设计需要解决针灸治疗中的特殊难题,比如个体化、安慰剂对照、交叉设计等。近来临床试验的研究在增加,尤其在疼痛治疗方面。下面对腰痛、肩背痛、头疼方面的研究情况作一简单介绍。

腰痛

腰痛是一种常见疾病。据估计,西方国家70%的人在一生中有过腰痛。每年腰痛的医疗花费达到900亿美元。大部分医疗措施的长期效果都不好,因此针灸成为最主要的治疗措施。一项临床试验把131名腰痛6个月以上的患者随机分成三组:对照组、针灸组、假针灸组。对照组接受为期12星期的理疗,另外两组除接受理疗外,还接受20次针灸或者假针灸措施。9个月后的随访结果结果显示,针灸组在疼痛强度、活动受限、心理压力方面的改善显著优于对照组。与假针灸组相比,针灸组的心理压力改善更佳。另外一项研究显示8星期的针灸能改善腰痛患者很多方面的症状,包括睡眠质量改善、安眠药使用减少、回归工作岗位等 

研究发现单次针灸时间的长短对治疗效果可能有较大的影响。一项研究结果显示,虽然45分钟的针灸效果相对于30分钟针灸没有显著改善效果,30分钟的针灸效果比15分钟的效果显著好。另一项关于经皮电针刺激的研究结果显示,单次治疗30分钟与单次治疗45分钟的治疗效果没有区别,但是比单次治疗15分钟的效果显著的多。还值得一提的是,针灸和经皮电针刺激都具有镇痛的功效,但在改善胸脊活动度方面,针灸优于经皮电针刺激。

针灸改善腰痛的疗效已经在大规模人群研究中得到验证。一项针对1162个患者的研究发现,针灸治疗组中腰痛症状缓解的比例几乎达到传统治疗组的2倍。美国内科医生协会和美国疼痛学会指南中都建议采用针灸辅助治疗腰痛。 

慢性颈肩痛

针灸很有希望成为治疗慢性颈肩痛的措施之一。研究发现针灸能够改善颈肩痛患者的疼痛程度以及颈肩活动度。几个小型临床试验的结果也支持上述发现。针灸还能够改善颈椎挥鞭伤患者因颈椎扭转所引起的平衡失调,因此有人建议把针灸作为治疗颈椎挥鞭伤患者相关症状的辅助措施之一. 

有研究者把颈紧张综合症患者分成三个治疗组:针灸合并理疗组,单独针灸组,单独理疗组。治疗10星期以后,三组患者的疼痛症状都明显改善,而针灸合并理疗组的效果明显优于其他两组,表明针灸可能具有缓解颈紧张综合症患者肌肉骨骼疼痛的功效。

头痛

头痛的诊断和治疗措施都得到了很大的进展,但仍然是人们寻求医疗服务的常见病之一。选择性五羟色胺受体激动剂,比如舒马普坦,能够有效治疗大部分偏头痛患者,但是对大约30%的患者无效。针灸就成为这部分偏头痛患者的替代疗法。针灸已经被用于压力性头痛、偏头痛以及其他原因引起的头痛。一项包括302名偏头痛患者的多中心的临床试验显示,比起等待组(尚未接受任何措施),常规针灸组和少量针灸组的症状明显缓解。大量其他研究也报道了针灸对压力性头痛和偏头痛的缓解效果。对照国际成本效益研究的阈值,针灸被认为是治疗原发性头痛的经济有效措施之一。另外,针灸对儿童头痛也具有显著疗效。大部分偏头痛患者更倾向于针灸措施,而不是舒马普坦,因为针灸不但疗效丝毫不逊色于舒马普坦,副作用几乎可以忽略不计。

一项研究报道,接受针灸治疗的无先兆偏头痛患者,发作次数比起口服氟桂利嗪的患者显著减少。一项包括27个临床试验的系统综述指出,绝大部分研究(23个临床试验)显示针灸对原发性头痛具有显著疗效。另一项包括11个临床试验的系统综述指出,针灸治疗相对于对照措施具有显著的短期(3个月)效果,包括头痛天数减少、头痛程度减轻。相对于假性针灸,针灸措施具有更佳效果,虽然疗效提高的程度较轻。因而该作者认为针灸对于经常性头痛和慢性压力性头痛是行之有效的非药物性治疗之一。另一项包括22个临床试验的系统综述揭示,对于偏头痛急性发作,针灸相对于常规治疗措施具有更好的效果。然而,对压力性头痛的各亚型的研究还比较缺乏。

其他疼痛

几项研究结果显示,在手术前接受针灸措施的患者,疼痛程度、鸦片类药物需要量、术后恶心和呕吐发生率以及交感神经反应比未接受针灸的患者发生率显著降低。针灸还被用来缓解分娩疼痛。接受针灸的孕妇所需要的麻药量比较少,镇定性更好,对分娩也没有任何负面影响。膝盖骨质酥松性关节炎也是针灸治疗领域之一。研究发现,相对于假性针灸组或对照组(健康教育),针灸措施能显著提高患者的功能并减轻疼痛程度。有几项小型研究提示针灸可能改善纤维肌痛和风湿性关节炎的症状。针灸可能通过改善运动的范围、减轻运动带来的牵引痛,从而改善慢性外侧上髁炎的症状。据报道,某些病例在接受10次针灸后,对网球肘的效果维持了一年的时间。 

针灸在其他方面的应用

除了镇痛效果之外,针灸还被应用于其他方面。比如,术后恶心呕吐,以及其他疾病,包括过敏、哮喘、压抑、焦虑、肥胖、失眠、肿瘤相关性疲劳、绝经前综合症、绝经综合症、助孕与不孕、脊髓损伤、戒烟、解除鸦片和其他药品成瘾。表1列出世界卫生组织推荐针灸作为治疗措施的各种疼痛状况。

针灸的副作用

1997年美国国立研究院召开一次共识会,认为针灸导致的负面事件的发生率很低。报道最多的副作用是针灸部位的擦伤和出血,其次是一过性血管迷走神经反应,其他罕见综合征包括感染、皮炎以及断针。英国一项前瞻性大规模研究(包括34,407项针灸治疗),没有因为针灸措施而引起住院、延长住院时间、永久性残疾或者死亡的报道,共有43项(0.13%)轻微负性事件,包括严重恶心和晕厥、症状加重、长时间疼痛、擦伤、心理和感情反应。另外一项英国关于31,822项针灸治疗的调查也仅发现43项(0.14%)轻微负性事件。其他可避免的轻微负性事件包括病人无人照顾、针留在患者身体、蜂窝组织炎。和其他医疗措施相比,针灸是相对安全的治疗措施。然而,针灸是一项侵入性治疗,如果操作不当可能发生严重的并发症,比如气胸、血胸、内脏穿刺、心包积液。严重的并发症多发生于高年龄、虚弱的患者,或者由于针灸人员技术不熟练。因此,针灸的执业执照的规章制度需要强制实行标准化的针灸培训,严格要求掌握解剖学知识和消毒技术。

针灸治疗的前景和发展方向

越来越多的临床医生开始将针灸纳入他们的治疗方案。美国许多医学院校增设了中西医结合的课程。一项最新调查表明,绝大多数被调查的医生对结合针灸治疗慢性疼痛态度积极且反馈良好。同时他们认为,针灸治疗不包括在医疗保险中和缺乏相应的治疗设施是阻碍针灸应用推广的两大主要因素。美国为了应对不断增长的医疗支出,越来越多的医疗保险公司和组织在关注疾病预防和替代疗法。由于越来越多的病人需求,替代疗法的第三方报销计划也慢慢开始出现。相应的,美国补充替代医学国家中心也资助了一定量的关于针灸治疗的科学研究。

尽管针灸作为一种替代疗法前景很好,目前关于针灸治疗的临床研究仍面临很多挑战。首先,尽管已经发表了很多关于针灸的研究成果,但由于其研究设计和非标准化的针灸治疗方案,其学术价值仍有一定的局限性;其次,很难在临床试验中做到真正的盲法。即使运用“非病症相关针灸”(即,针灸某穴位,其目的是作为对照措施,而不是治疗疾病)或者假针灸,可能引起的反应和真正的针灸反应非常相似,导致临床试验的结果很难解释。从这方面考虑,很多关于针灸的临床试验都很难真正控制安慰剂效应。另外,针灸治疗的临床治疗计划往往个体化很强,很难从一种情况推广到另外一种情况,同一疗程不同治疗者之间以及不同疗程之间,针灸治疗的细节,包括针灸的穴位、针灸的技术(如电动还是手动)以及针灸时间的长短,都不尽相同,这样就进一步增加了针灸治疗效果评估的难度。尽管如果,我们仍应致力于临床试验标准化的针灸治疗方案的制定,从而进一步提高临床研究的学术价值。可以预见,包括针灸在内的补充替代医学将在未来的止痛治疗中起到越来越重要的作用。 

表1. 针灸对各种症状体征的治疗作用。

针灸证明有效的疾病、症状和体征 针灸效果不明的疾病、症状和体征
头痛、膝盖痛 腹痛(急性肠胃炎或肠胃痉挛)
背痛 肿瘤痛
颈部疼痛 耳朵痛
口腔痛 分结膜注射导致的眼痛
面部疼痛和颅颌功能紊乱 纤维肌痛和筋膜炎
术后疼痛 分娩痛
类风湿关节炎 内视镜检查痛
肩周炎 血栓性闭塞性脉管炎
肾绞痛 慢性前列腺炎
球肘 瘙痒症
坐骨神经痛 神经根疼痛和肌筋膜疼痛综合征
扭伤 反射性交感神经营养不良
  急性脊椎疼痛
  颈部僵硬
  颞下颌关节功能障碍
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