高原旅游与急性高原病防治

Editor Post in 2009.10, 医学进展
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青海大学医学院高原医学研究中心,西宁,青海810001,中国;

马萨诸塞州大学医学院放射系,伍斯特,马萨诸塞州01655,美国

何谓高原 

0高原就是指海拔高度较周边地势高,面积广大,而且顶部地形开阔平坦,地势起伏不大的地区,至于海拔高度多高才划分为高原,并不确定,根据李炳元等人报道划分高原的海拔高度超过1000米以上才为高原,根据欧洲地理资料【摘自文献1】认为超过400米就可被认为是高原。

无论如何,高原占整个地球陆地的45%,主要高原包括青藏高原(Qinghai-Tibetan plateau),安第斯高原 (Andean plateau),埃塞俄比亚高原(Ethiopian Highland),科罗拉多高原(Colorado plateau), 帕米尔高原(Pamir plateau),德干高原(Deccan plateau),伊朗高原(Iran plateau),蒙古高原(Mongolian plateau),西伯利亚高原(Siberian plateau)等,这些地区具有迷人的风光和神奇的文化特色,每年吸引着成千上万的人观光和探险旅游, 然而高原也有它残酷的一面,低压,低氧,低温,干燥,强紫外线影响着当地居民和旅游者的身心健康。低温,干燥和紫外线容易克服,但低压低氧很难克服,它仍然是平原人进入高原难以跨越的一道屏障。

高原反应 

平原人最初进入高原,机体为了适应高原低压低氧环境,弥补外界低浓度氧所造成的组织器官供氧不足而出现机体重要器官的应激反应,以体征和症状的形式出现,如呼吸和心跳频率增快,轻微头疼,食欲下降,失眠易醒,精神欠佳,个别人出现低、中度发热等,被称为“高原反应”,出现时间在几小时至3天不等(因个体差异而定),第1-3天最为明显,4-6天逐渐消失。

如果“高原反应症状和体征”不但不消失,反而加重,称为“失代偿”或“失适应”,其结果将发展为急性高原病(acute mountain sickness,CMS),严重时危及生命。

0急性高原病定义 

高原肺水肿(high altitude pulmonary edema, HAPE)和高原脑水肿(high altitude cerebral edema, HACE)是急性高原病中最常见的两种类型,大多情况下,两种疾病同时存在。该类病起病急,发展快,病程短,如果不给予及时治疗和相应处理,很容易危及生命。

由于定义高原的海拔高度在中西方有较大差别,急性高原病并不是在高原的任何海拔都会发生,它是有海拔限定的,急性高原病的定义是由平原地区进驻海拔2500米以上的高原地区,机体对低氧环境适应能力不足或失调,导致组织器官病理性损害而影响功能的一类疾病。

病因 

低压低氧是发生急性高原病的直接因素,寒冷,干燥和辐射可促进急性高原病的发生。

急性高原病易发生的危险因素 

  1. 个体差异:包括性别(一般男性比女性更容易发生急性高原病);体重(肥胖者较容易发生);年龄(年轻人易发生,可能与机体氧代谢水平相关);低氧易感基因(目前尚不清楚);体质(体质弱者易发生急性高原病)。
  2. 民族差异:生活在中、高海拔的民族较低海拔民族更耐受低氧。
  3. 海拔高度:相同民族,但居住在平原的比中、高海拔更容易发生急性高原病。
  4. 疾病因素:身患心肺功能不全者易发生急性高原病,并加重自身疾病。
  5. 上呼吸道感染:如感冒可加重急性高原病发生(保暖措施不足所致)。
  6. 心理因素:情绪低落者对急性高原病更易感。
  7. 行为因素:进入高海拔速度过快,居住时间较长,过度活动等。
  8. 其他因素:温度保持不够,饮食不当,过量喝酒,吸烟。

以上因素仅作为危险因素,并非具备上述某一条件就一定会发生急性高原病。急性高原病的发生是比较复杂的,是多因素综合引起的结果,如果给予适当的预防措施可以弥补上述危险因素带来的负面影响。当然对心肺功能不全者我们不建议去高原。

诊断与鉴别诊断 

高原肺水肿 在秘鲁,其总发病率为3.4%,中国最高达9.9%。平原或低地人在迅速进入高原后1-3日发病,也有较晚发病者。如出现不断加重的干咳、头痛、呼吸困难(安静时)或

紫绀,系本病的早期表现。少数暴发型者表现为极度呼吸困、难烦躁不安或神志恍惚,咳大量白色或粉红色泡沫样痰,两肺满布粗大湿罗音杂以哮鸣音。经吸氧或转至低海拔后症状缓解,即可确诊。

高原脑水肿 起病特征与高原肺水肿相似,大多先有急性高原反应的症状,继而出现明显的精神神经症状如剧烈头痛、精神异常、神志恍惚、共济失调,顽固恶心、呕吐,重者昏迷,经吸氧或转至低海拔后症状缓解,即可确诊。

大多情况下,急性高原病的诊断需要专业人员才能确定,因为有许多疾病的临床症状和体征与急性高原病相似,需要鉴别诊断。如上呼吸道感染疾病,很容易误诊为高原肺水肿而增加病人的心理负担;反之,发生高原肺水肿,被认为是上呼吸道感染而延误病情。由于篇幅有限,在这仅对最容易混淆诊断的疾病给予简易说明。

应与高原肺水肿鉴别的疾病:

伤风感冒:具有发热,头疼,头晕,咳嗽,食欲差,精神萎靡等与高原肺水肿相似的症状和体征,但感冒患者大多有流清鼻涕,夜间鼻塞,咽喉疼痛,寒战,多为高度发热,咽喉部可见发红体征。而高原肺水肿患者缺少这些症状和体征,发热多为低、中度。

急性肺炎:有上呼吸道感染史,中度症状明显,多为高热,有黄色或铁锈色痰,实验室检查白细胞数显著增加,而高原肺水肿,体温不高或低热,白细胞数不增加,紫绀明显,有典型的白色或粉红色泡沫痰,根据X线影像检查不同典型阴影可以作出鉴别。

应与高原脑水肿鉴别的疾病:

二氧化碳中毒:可出现显著地头疼,心悸,恶心呕吐,全身乏力,昏厥等与高原肺水肿相似的症状和体征,但一氧化碳中毒患者皮肤黏膜呈现典型的樱桃红色,而高原肺水肿粘膜呈现典型的紫绀,并根据生活环境有木炭燃烧痕迹,浓烟和通风差等现象,可以做出判断。

然而,一氧化碳中毒会加重机体缺氧,促进高原脑水肿的发生,如果发现较晚,就很难给予鉴别了,我们建议进入高原后尽量避免室内燃烧木炭,如果因寒冷不得不生火取暖,就必须保持室内良好的通风。

脑出血:也出现一些与高原脑水肿相似的症状和体征,但根据有无高血压史,头部外伤史等不难诊断。

对于大多数旅游者而言,诊断出急性高原病是有一定困难,特别是对高原反应和急性高原病的划分,鉴于自我诊断的需要,现提供Lake Louise Score急性高原病诊断法:

急性高原病的诊断基于:

1.四天之内进入高原的历史

2.出现头痛

再根据

3.至少有一项其他症状出现

4.根据下面症状前的分值,总分等于或超过3就可诊断为急性高原病。

 

  头痛   胃肠道症状   疲乏或虚弱
0 无头痛 0 无症状   无疲乏
1 轻度头痛 1 食欲差/恶心   轻微乏力/虚弱
2 中度头痛 2 中度恶心/呕吐   中度乏力/虚弱
3 重度头痛(不能忍受) 3 严重恶心/呕吐   重度乏力/虚弱
           
  头晕   睡眠障碍    
0 无头晕 0 无障碍    
1 轻度头晕 1 睡眠不如平常    
2 中度头晕 2 易惊醒,睡眠差    
3 重度头晕(不能忍受) 3 整夜不能入睡    

 

总分:3-5为轻型急性高原病,大于等于6,为重型急性高原病。

注:如果出现急性高原病症状,就不能再继续上高原或高山。

    如果症状没有改善或变得更糟,请立刻返回低海拔或下山。

如果高原脑水肿或高原肺水肿进一步加重,请立刻返回低

海拔或下山。

治疗

根据高原或高山,以及交通设施不同,对急性高原病的治疗和救助方式也不一样。对于大多数高山地带如果交通允许,当发现有急性高原病患者应及时吸氧并转移至低海拔,如欧洲的Alps山脉或美国的Colorado高原等。

但对于青藏高原,安第斯高原等面积广阔,加上交通受限,要从超过3000米以上的高海拔地区将患者转移至低海拔是不现实的,应遵行就地治疗原则,先给予高浓度氧,改善机体的缺氧状态,并进行对症治疗,待病情稳定后,再转移至低海拔。

1.吸入高浓度、高流量氧,100% 氧以4-8升/每分钟。

2.对症治疗:轻症可不予处理,反应较重者酌情选用镇痛、镇静、止吐、利尿、脱水、降温等药物对症治疗。

3.必要时可用轻缓利尿剂如醋氮酰胺 (acetazolamide diamox, 又名乙酰唑胺) 0.25g,2/d,或用氨茶碱口服等治疗。

预防

平原人初次进入高海拔地区,需要做好预防急性高原病的措施,目前有两种方法:阶梯式高原适应法和药物干预法。

1.阶梯式高原适应法:使旅游者逐渐进入高海拔地区,并在不同海拔高度逗留2-4天(主要指中度海拔),以减低机体对过低浓度氧的反应,避免组织器官受损,把这种逐渐适应高海拔低氧的过程,称之为低氧预适应,这对于纯旅游者而言是比较合适的选择。

2.药物法:药物对所有进入高原和高山的旅游者,探险者以及登山活动都是较好的选择。

西药醋氮酰胺:根据笔者的观察,该药在预防急性高原病方面效果不错,进山或上高原前一天开始服用,一次0.25g, 2次/天,

红景天(rhodiola rosea):去青藏高原还可以购买当地藏药红景天片服用或开水泡红景天根喝,也是一种预防方法,但其疗效存在明显的个体差异。

阿司匹林(aspirin)由于可以稀释血液粘稠度,增加血液循环,深受西方高原旅游者喜爱。动物研究发现,高原低氧使胃溃疡或胃出血几率明显增高,而阿司匹林可破坏胃粘膜。因此,我们建议患有胃溃疡者应慎用。

另外,避免过饱饮食或高蛋白饮食,避免过度活动和疲劳,避免过量烟酒也是一种预防急性高原病的措施。

注意事项:

1.自带氧气袋或小型氧气瓶:主要对于一些离城镇医院较偏远地区的探险旅游者而言,大多旅游景点离医院比较近,无需携带。(目前在青藏高原,从平原到拉萨的火车有供氧设备。)

2.自备一些针对可能发生急性高原病的药品,如镇痛、镇静(安定)、止吐、利尿(醋氮酰胺)、脱水(25%甘露醇)、降温(阿司匹林)等。

3.注意饮食卫生,自带助消化药,防腹泻药。

4.注意做好保暖,防紫外线等措施。

5.禁快速进入高海拔地区和进行高强度活动。

6.严禁饮酒。

7.心肺功能不全者慎重。

8.进入某一海拔高度,应在有医院的地区停留2天,感觉适应后再去同一高度较远地区旅游。

9.应注重当地民族宗教风俗习惯。

参考文献

1.李炳元,潘保田,韩嘉福. 中国陆地基本地貌类型及其划分指标探讨. 第四纪研究, 2008;28(4):535-543.

2.Roach RC, Bartsch P, Oelz O, et al. The Lake Louise acute mountain sickness scoring system. In: hypoxia and molecular medicine. J.R.Sutton, C.S.Houston,   and G Coates, eds. Queen City Press, Burlington, VT, 1993; 272-274.

3.Ge Rili. Life on the Qinghai-Tibetan plateau. 北京大学医学出版社,2008 【北京】.

4.Hultgren HN. High altitude pulmonary edema: Current concepts. Annu Rev Med.  1996;47:267-284.

5.李生花,靳国恩,李卫东. 藏药红景天预防急性高原病和提高运动能力的作用.解放军  预防医学杂志.2008;26(4):246-249.

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