刘涓, 王朝曦, 李昂, 宋文质
3. 法庭判案决策程序的设定的比较
由于中美两国处于不同的法律体系–大陆法系和英美法系。法庭对处置审验证据、判案和确定赔偿的法庭判案程序的设定，特别是决策的程序的设定有很大的不同。我们在这里只能进行简单的比较。
美国的法庭判案决策程序在设计上从决策的科学性出发，处处考虑到法庭上权力的分配与制衡。对于医疗事故案件，没有任何一方拥有绝对的权力可以控制案件诉讼的每一个步骤。法律程序的每个环节都由所认为最适合的人来负责，同时又受到其它方面的制约。1）由法庭确定证据：在双方律师向法庭提供各自作为证据的事实之后，由法官根据民事案件程序法来决定那些事实可以作为本案件的证据。2）由与案件当事双方独立的陪审团判定是否存在医疗事故：在法官向陪审团详细解释、说明相关的法律判定标准后，由陪审团根据法庭确定的证据来决定本案的事实真相并判定被告是否负有法律责任。3）由法庭量刑：当陪审团判定被告负有法律责任之后，法官根据法律来最终确定相应的赔偿。这样的分工可以避免法庭采用有偏见的证据及非法取证，并且科学地将对事实和责任的判定与确定赔偿分开，提高了法律实施的公正性和科学性。另外，医学专家在法庭上参与的目的是帮助陪审团搞清、理解和案件相关的医学专业知识，而没有权力对案件的事实和法律结果做任何的判定。
中国的法庭判案决策程序是没有分工，由法庭包办了确定证据、判案和量刑的全部职能。另外，法律还赋予法庭独立取证的权力。
比较两国不同的判案决策程序，可以看到：
i. 中美法庭判案决策程序的最大差别是法庭上权力的分配与制衡。美国医疗事故案件的审理中，最重要的判定–是否存在医疗过失及该过失是造成患者损伤的原因–是由随机选择的、没有受过法律或医学训练的陪审团来完成的。用陪审团作为案件的独立判定人可以避免所有法律程序都控制在法官、律师和医学专业人员的手里，理论上对事实判断的准确性更高，可以增加审理的公正性和客观性。这和我们国家的俗语“旁观者清”的概念是很类似的。
法庭上权力的分配与制衡对于判定医务人员过失行为的事实与患者人身损伤的事实之间的因果关系非常重要。在现实中，人们倾向于将观察到的事实的因果关系简单化，多从一对一的关系来考虑。与人们的期望相反，确定事实产生的真实原因是非常困难的，多被其它观察到的事实所掩盖（混杂因素），或被主观曲解（偏见），或仅观察到部分事实。如何从观察到的现像推导出真实的原因，是许多科学研究的课题，如经济学、流行病学即是这样的学科。决策过程其实是如何将这些科学的原理在具体的实践中应用的过程。决策过程中，将权力恰当地分配与制衡是经过证实的科学方法，可以尽量排除混杂因素和偏见的干扰，并且尽可能完整地收集事实。
从另一个角度来看，如果所有法律程序都由法庭一方来负责，在大量案件等待解决的情况下，不但法庭的工作压力非常大，案件的解决的时间也将延长。患者的损伤不能得到及时的、公正的处理，医务人员受到的没有根据的诉讼也不能得到及时的解决。这样的结果无形中影响了患者的正常生活，以及医院的正常运行，造成社会的不稳定并影响社会的发展。另外，如果从案件调查到结案都由一方来负责，滥用职权的可能性也大大地增加。其后果可能导致社会对法庭与法律的不信任和不满，进而可能导致病人采取自己认为公正的手段来解决纠纷的上升。例如，病人一方采取暴力手段来为自己“讨回公道”已是较为普遍的现象。
ii. 中美法庭判案决策程序对医学专家的使用不同。
美国的法律虽然规定了医学专家必须参与法庭的案件审理，帮助陪审团来理解和案情相关的医学知识，但医学专家无权参与案件的审判。常见的悖论是，医学专业人员对事实的判断比人群的平均判断准确。然而，科学研究的结果证明，对于相同的证据，这两者对事实的判断能力是相同的。作为医学专家，在讨论相关的医疗职业行为标准的时候很难避免受其教育和经验的背景影响，从专业的角度出发, 对证据有先入为主的偏见，不能对全部的证据一视同仁, 得出的意见和推论会有局限性，因此对事实的判断常常不如一组具有平均判断能力的人共同做出的判断准确。另外, 由于为被告医务人员作证的医学专家与被告在同一个职业领域中，这些医学专家自然容易被认为会对被告产生职业上的同情而将影响举证的客观性。不论是哪一方的医学专家，其举证的客观性又会因为与当事人之间存在的雇佣与被雇佣的关系而受到怀疑。因此，尽管专家在医疗损伤案件审理的程序中是必不可少的，但是最后的判决是由陪审团作出的。
与此相对照，国内法庭判案决策程序中根本没有要求医学专家的辅助。在法庭经常对弱者同情的情况下，这种法庭判案决策程序的设定对被告医务人员一方很不利。
四、医疗损伤的衡量与赔偿标准的比较
在法庭判定了医务人员应对医疗事故案件负法律责任之后，接下来应确定对患者损伤的赔偿。
美国法律规定由陪审团来决定医疗损伤的赔偿数目。法庭一般不会干涉陪审团对赔偿数目的决定。只有当法庭高度怀疑陪审团在决定过程中有偏见或者所决定的数目违背了相关法律所规定数目的上限的时候，法庭才会出面减少陪审团所判定的赔偿数目。美国各个州都有相应的法律规定哪些损伤是法律上所认可的、能够得到赔偿的项目，如：
i. 身体上所受的伤害并由此所导致的：过去的误工费、将来的误工费、医疗费、身体所经受的疼痛和折磨、精神上所经受的痛苦、残疾、失去享受生活的能力、寿命的减短。
ii. 精神损伤所导致的：过去误工费、将来的误工费、医疗费、人际关系的损害、失去享受生活的能力、对将来受损伤的恐惧。
iii. 在死亡案例中，包括死者的下列损失：将来的误工费、医疗费、葬礼费、死前所受的痛苦和折磨、家庭成员失去的痛苦、死者对家庭财产所能做出的贡献。
美国大多数州的法律都对医疗损伤的赔偿数额的上限都有所限制。麻萨诸塞州的法律规定凡是对福利性质机构的民事诉讼案件，该机构赔偿的上限为两万美元。所谓福利性机构是非盈利性机构，包括很多州政府所属的医院，其目的在于追求社会的公共利益而不是赚钱。因此，社会应该保障该机构的生存。另外，加州的法律规定非经济性损失的赔偿上限为二十五万美元。佛罗里达州的法律规定非经济损失的赔偿上限为三十五万美元。
中国的《医疗事故处理条例》第五十条对医疗事故赔偿的项目及计算方法作了比较详细的规定。可赔偿的项目包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。另外，病人所在地当地行政机关似乎也可以根据当地的工资水平和生活费用对赔偿数目提供参考。
与美国的相关法律比较，中国的《医疗事故处理条例》突出的一点是：尽管条例中给出了非常详细的医疗事故赔偿的项目和计算方法，但是对医疗损伤没有规定赔偿总额的上限。这很容易给法庭过多的主观判定赔偿数目的权力。另外，国内的医院已经出现了赢利与非赢利性的区别。如果在医疗事故赔偿上对这两类医院不加以区分，有可能会打击非赢利性医院的积极性，进而导致非赢利性医院服务质量的下降。所以，在医疗事故赔偿问题上区别对待赢利性和非赢利性医院还是值得考虑的。
此外，与美国法律相比较，中国医疗事故法律对患者的赔偿实质上是补偿的性质，有些类似实报实销。而美国却允许患者得到身体和精神上痛苦和折磨的损伤赔偿。这种赔偿是很难用一定的公式来计算的，其数目是由陪审团来决定而且决定过程中主观因素占很大的比例。当然，如果陪审团给出的数目太大并与相关法律所规定的上限有冲突时，法官会根据相关法律来削减陪审团所定的数目。
五、讨论
1. 违反医疗操作规程、医疗过失行为与医疗事故的区别
通过前面对医疗事故概念的比较，可以看到，在法律上判定医疗过失行为依据的是医疗服务职业行为标准（Standard of Care）。而判定医疗事故则需要1）确定医患关系、2）判定医疗过失行为、3）确定患者的损伤和4）判定医疗过失行为与损伤的因果关系。因此，判定医疗过失行为仅仅是判定医疗事故的必要标准之一，而不能等同于判定了医疗事故。违反医疗操作规程（通常所说的违规）是指医务人员的行为偏离了医疗服务行业的行为标准，属医疗行业的行政管理范畴，与法律上使用的医疗过失属不同的领域。在处理医疗事故纠纷时应审慎地加以区别。
对医疗服务职业行为标准的不同规定是中美处理医疗事故法律的关键差异之一。法律上使用这一标准来判断是否存在医疗过失行为，进而判定是否存在医疗事故（通过排除其它因素确定医疗过失是否是导致患者损伤的原因），并确定相应的赔偿与惩罚。由于医疗服务是对患者疾病干预的过程，而每个患者的病情及发展都是不同的，且医疗服务也是极其复杂的多环节、多人员操作的过程。所以每个患者所接受的医疗服务是不同的。一旦发生医疗事故纠纷，法律上判定医疗过失的职业行为标准也应该是根据具体案情确定的。
美国的法律采用了医务人员对类似的病例所采取的平均医务行为作为参照，在法庭上通过当事医患双方的医学专家的帮助确定具体的职业行为标准。具有很好的客观性和灵活性。并且美国的案例法体制保证了在以前案例中建立的医疗服务职业行为标准可以灵活地在其它类似的案件中使用。与此相对照，中国的法律使用现成的法律、法规条文作为判定医疗过失的行为标准。没有区分判定医疗过失的职业行为标准与规范医务人员的行业行为标准。严格来说，目前国内还没有相当于美国的判定医疗过失行为的医疗服务职业行为标准。通常，规范医务人员行为的行业标准应是医疗行业内的行政管理体制的组成部分。如果医务人员违反医疗操作规程（违规），不论是否造成患者的损伤，都应在医疗服务行业内由卫生行政部门按行业标准进行判定并做出行政处理，与解决由违反规定而引起的医疗事故纠纷无关。
在没有区分判定医疗过失的职业行为标准与规范医务人员的行业行为标准的前提下，如果法律或法规同时用于解决医疗事故纠纷和行政处理违规，在实际运作中很容易将违规等同于医疗过失，甚至认定为医疗事故。现实中对很多方面来说，包括法庭，医务人员和其所在的科室、医院，只要医务人员违反了操作规程，就轻易认定是医疗事故，应由医务人员承担相关的法律责任。这对于被告的医务人员一方是不合理的也是不公平的，特别是在法庭缺乏对处理医疗事故案件所需要的医学知识的理解的情况下。所以在目前的情况下，医务人员可以考虑的自我保护措施可以是：1）明确违规、医疗过失与医疗事故的区别；2）尽可能将这些区别与患者一方沟通，及与所在的科室、医院沟通；3）聘请律师，在法庭上明确这些概念的区别，及确定过失行为与患者损伤的因果关系的重要性。
