孔学君 哈佛大学医学院以色列医院(BIDMC)内科主治医师
病历摘要： 田ＸＸ， 41岁男性， 华裔， 大学教授， 二十多年乙肝携带者，身体健康而无其它疾患，因间歇性上腹疼达两个月就诊于内科门诊。其上腹疼描述为锐痛，中重度伴恶心嗳气，常在过饱情况下发生，持续数小时之久，一般在休息或服用抗胃酸药后缓解。除了全身疲劳外并无其它症状， 食欲良好，体重无明显下降。近来由于亟待申请科研基金且幼子刚出满月而倍感家庭及工作压力，因而几乎没有时间看病。
除了乙肝携带外无其它病史，近5年没有看过医生。无服药及药敏史，从未吸烟嗜酒吸毒，无性病史及危险因素。已婚，一子刚满月。家族史无特殊。
体检示中年健康男子，身材中等，无阳性体征。化验肝功正常，但胎甲球蛋白明显升高。肝脏超生波及CT显示肝右叶高血管性5厘米大小肿物侵及主动脉及右肾，周围数个淋巴结增大，诊断为肝癌晚期。外科及肝移植科会诊认为无手术机会，肿瘤科会诊意见为化疗但无显效。他的病情发展较快，于诊断五个月后不幸去世。
病例讨论
肝癌是肝脏原发恶性肿瘤，早期无特异症状，诊断时多已晚期且发展迅速，预后极差。肝癌之全球发病率为每10万人口每年15例，而其中占40%以上的病例来自中国大陆，计每年13万7千病例 如果加上台湾，香港，海外华人，数字将更为惊人。导致肝癌的主要危险因素是病毒性肝炎，在中国人群中无疑是乙型肝炎（简称乙肝）。乙肝携带者在中国人口中占15%到20%，而其肝癌发病率比非乙肝携带者高出223倍。这些乙肝携带者多数毫无症状，肝功能指标也正常，发现肝癌多为时已晚而几乎无手术机会。
上述病例在临床上较为常见。乙肝因而有“隐形杀手” 之别名。那么，如何防患于未然呢？以下为几个主要措施。
1. 乙肝普查：普查对象包括高发人群，同性恋及吸毒者，血透病人，艾滋病毒阳性者，妊辰妇女，乙肝患者的家人。因中国为高发地区，所有中国人都在普查之列。普查项目为乙肝表面抗原及其抗体。
2. 乙肝诊断：对于已知肝炎或携带者，首先查肝功及血相，E抗原及抗体，乙肝DNA复制数，除外并发的丙肝及艾滋病，检查甲肝免疫状况；然后决定是否需要肝活检及抗病毒治疗；肝活检应在乙肝DNA复制数超过 10(4) 即2000 IU／毫升者考虑，即使肝功正常或轻度异常。
3. 抗病毒治疗：抗病毒治疗的指征包括，乙肝DNA复制数超过10(5) 即 20000 IU／毫升，转胺酶超过2倍或以上；活检示中重度炎症或早期纤维化，乙肝DNA复制数超过10(4) 即2000 IU／毫升；早期肝硬化用PCR方法可测到乙肝DNA复制者，不论肝功如何。
目前已有五种抗病毒药，还有更多在研发中。
Interferon（干扰素）：主要用于年轻的代偿期肝病病人，不愿长期用药，或2-3年内准备生育者。优点是药性强，耐药性小，通常为短期服用。缺点是副作用可以很重。
Lamivudine: 优点是便宜，每天仅7美元，另外安全性好包括孕妇。缺点是耐药性大，从而限制了其应用。
Adefovir: 优点是耐药性少，尤其对Lamivudine 耐药者有效；缺点是肾毒性强，价格贵，每天15-19美元
Entecavir: 优点是作用强耐药少，还可用于失代偿的肝硬化病人。缺点是价格贵，每天 20-25美元。
Telbivudine: 优点是作用强，缺点是耐药性大，与Lamivudine相似，价格却贵得多。
除了干扰素外，这些抗病毒药物需要长期治疗，至少是4-5年，有的需终生用药，尤其是肝硬化者。这些治疗有助于防止肝癌及肝功能衰竭。
肝癌普查
高危人群：40岁以上亚裔男性乙肝携带者，50岁以上亚裔女性乙肝携带者，所有乙肝肝硬化患者，肝癌家族史者，非州人20岁以上，慢性活动性肝炎，乙肝DNA高浓度者，等待肝移植者。
普查方法：每6-12月肝脏超声波及胎甲球蛋白。
后注：病例讨论参考文献来自 “Up to Date”
