讲演人： Margo Hudson, MD, 哈佛布莱根妇女医院内分泌科
孙香兰医师编译
众所周知，2型糖尿病患者随着病程的进展，也将需要胰岛素的治疗。那么对于2型糖尿病患者，什么时候开始考虑用胰岛素以及胰岛素剂量的调节是非常关键的问题。一般来说，下面的情况就该考虑使用胰岛素:1.有高血糖症状的任何时候，例如体重下降，多尿，多饮等。2.非胰岛素类药物的禁忌症时，如心、肝、肾衰竭，胰腺炎等。3.2种或2种以上非胰岛素降糖药物仍不能使A1C达标时。
生理性的胰岛素分泌包括空腹或基础胰岛素分泌以及餐后胰岛素分泌。基础胰岛素是持续低水平的胰岛素分泌，用来降低肝脏产生的葡萄糖。餐后短时间的胰岛素分泌高峰用来控制食物吸收产生的葡萄糖。胰岛素被自然分泌到门脉系统。
基础胰岛素加餐前胰岛素治疗可以尽量模拟正常状态下胰岛素的自然分泌方式。然而，外源性胰岛素的有限性在于胰岛素注射的非生理性。而且外源性胰岛素的吸收还受不同胰岛素类型特点的限制。
近年来胰岛素类似物的出现使胰岛素的种类更加丰富。不同结构的胰岛素类似物只是改变了胰岛素的吸收速度，并不能改变胰岛素的作用。速效胰岛素类似物仍然是单体，而二聚体可以加快皮下注射的吸收。长效胰岛素类似物可以延长皮下吸收的时间。不同种类持续发挥作用的时间不同。预混胰岛素通常是两种胰岛素按比例混合。
胰岛素种类繁多，怎样选择初始胰岛素呢？是基础胰岛素，短效胰岛素还是预混胰岛素？单独选用基础胰岛素的原因是方便，低血糖风险较小，而且可以将增加体重的风险最小化。
近年来甘精胰岛素与患肿瘤的风险备受关注。肥胖本身即会增加肿瘤的发病率，如乳腺癌，内膜癌，结肠癌等等。研究发现肿瘤可能存在胰岛素及IGF-1受体。高胰岛素血症所致的胰岛素抵抗可能起着重要的危险作用。而甘精胰岛素比其他种类胰岛素与IGF-1受体的结合能力更强。目前还没有一个随机的临床研究显示甘精胰岛素可以增加肿瘤的发病率。
怎样估算胰岛素的用量呢？是患者还是医生去估算呢？实际上患者根据指南调整剂量能更快的使血糖达标。然而我们必须清晰的告诉患者降糖目标和发生低血糖时的指南。
开始胰岛素治疗后首先要选择合适的控制目标，对年轻的相对健康的患者A1C控制在<7%,而年龄大且身体弱的患者控制在<8%，空腹血糖分别控制在90-130,100-140mg/dl。其次是胰岛素剂量的调整，患者每天监测空腹血糖，如果空腹血糖高于目标值连续2天，基础胰岛素增加2u，胰岛素每2u的增加，直到总量达到40u，或者空腹血糖达标为止。如果患者每天的胰岛素总量超过40u，且空腹血糖仍未达标的，可以每2天增加4u。对于任何血糖低于80mg/dl的患者应该减量4u，并且及时通知医师。那么停止基础胰岛素估算的情况包括空腹血糖达标；患者出现反复的低血糖但是空腹血糖未达标；基础胰岛素量超过1u/kg。
综上所述，基础/餐前胰岛素治疗更好的模拟了胰岛素的自然分泌模式。胰岛素类似物结构的改变可以改变胰岛素皮下吸收的速度。开始应用胰岛素时先从基础胰岛素开始用起，可同时应用二甲双胍。如果应用餐前胰岛素则停用磺脲类促泌剂。最后，当血糖不达标时及时咨询内分泌专家。
