2011 年医学进展的几点临床心得

admin Post in 2012.02, 健康指南
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李家裘医师,华盛顿特区内科主治医师

编译:张应元博士

2011年有几个方面的新进展,对我的临床实践有显著的影响,作为一个拥有许多中国患者的主治医师,我想在本文中展开讨论并与大家分享。

 骨质疏松

新的北美绝经期协会(NAMS)建议,要求我们用FRAX(http://www.shef.ac.uk/FRAX/)这一世界卫生组织制定的骨折风险评估工具。许多医生并不总是遵循骨质疏松症的临床指南,以致许多妇女没有得到足够的筛查和治疗。在2011年1月,美国FDA建议医护人员意识到服用bisphophonates患者会发生非典型​​骨折的可能性。因此,我去年就减少了开bisphophonates的处方。令人欣慰的是我们又有了一类新的治疗骨质疏松症的药物叫做Prolia,一年两次在门诊治疗。我已经开始给我的病人用这种药物,并且疗效较为满意。

 高血压

阿利克仑(Aliskiren)临床试验因为副作用而停止,降压药阿利吉仑(美国Tekturna),欧洲联盟Rasilez)应不再与血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻断剂(ARBs)合用,制造商2011年12月20日宣布提前终止ALTITUDE临床试验,建议服用这些组合的患者采用其他降压治疗方案。在这项研究中,2型糖尿病和肾功能受损的患者均在血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻断剂(ARB)基础上给予阿利吉仑或安慰剂。停止这一临床试验是因为18-24个月的随访发现阿利吉仑组与对照组相比有高于预期的非致命性中风,肾并发症,高钾血症,低血压的发病率。

上述消息我感到非常失望。从理论上讲,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻断剂(ARBs)可以阻断血浆肾素活性,可能是不良反应。阿利克仑,这个唯一的肾素受体阻滞剂与ACEI和ARBs可谓优秀组合。现在我不得不停止使用这种组合,尤其是对以上所提人群,即2型糖尿病和肾功能受损的患者。

我觉得氯噻酮(chlothalidone)优于双氢克尿噻(HCTZ)。 ALLHAT和SHEP研究,使用氯噻酮而不是双氢克尿噻,都有好的结果。可惜我们常用的组合药物却大多使用双氢克尿噻。最近的荟萃分析证实22年后的良好结果,氯噻酮的治疗收缩压高的高血压和长期生存之间的关联。SHEP试验用氯噻酮治疗单纯收缩压高的高血压人群22年追踪结果表明,寿命延长达4.5 年。

我很高兴看到,新的最强效的血管紧张素受体阻断剂(ARB) Alizsartan(Edarbi)与chlothalidone的组合问世,叫做Alizsartan chlothalidone,我期待着看到这一组合的临床数据。

B型肝炎

我们亚裔乙肝专家发表了针对美国亚裔人口的临床指南。以下是几个要点:

1,  慢性乙肝病人不论E抗原阳性或阴性,只要其乙肝病毒的DNA在每毫升104拷贝以上)和转氨酶高于正常高限应于治疗

2,  所有肝硬化患者只要检出乙肝病毒DNA就要治疗

3,  对于E抗原阴性,而乙肝病毒的DNA复制在每毫升104拷贝以上, 转氨酶正常,建议做肝活检。如果不能做肝活检,应进行治疗前风险因素分析,包括测量白蛋白和血小板。

4,  澳抗阳性的慢性肝炎,肝硬化,及有肝癌家族史者应进行肝癌监测,每6个月要测甲球蛋白和腹部超声

5,  所有澳抗阳性的孕妇应做乙肝病毒的DNA测试。如果其DNA复制超过每毫升106拷贝考虑在第三孕期治疗。如果孕妇接受抗病毒药物治疗,应避免喂哺母乳。

6,  乙肝表面抗原阳性的癌症患者需要化疗或免疫调节剂者,应接受抗病毒治疗。

编辑校正:孔学君医师,李维根医师

参考文献:

Dig dis sci (20110 56.3143-3162)

Tong.Pan,Hann,Kowdley,Han,Min,Leduc

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