谁之错?

Editor Post in 2009.04, 法律顾问
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例一: 33岁孕妇,曾孕7产5, 患有慢性高血压,哮喘,肥胖 (BMI 40)及妊娠糖尿病, 服用50毫克心得安, 妊娠40 周临产。经检查发现胎儿横位, 超声波检查证实。产科医生与病人讨论,急症刨腹产或外旋转后经阴分娩。病人选择后者, 但是外旋转无效后行刨腹产及产后输卵管结扎。签订手术同意书后,行硬膜外麻醉。 术中胎儿一度心率过缓至70,很快自动缓解。人工破膜后, 发现胎儿体位已正常,宫颈也开了6公分。于是取消手术,让病人回到产房。但是胎儿再次发生心动过缓,产科医生于是又决定刨腹产。 刚要手术,病人的宫颈完全扩张,结果经阴产出活婴,但青紫,APGARS只有1,头皮血PH值是6.9。婴儿收住监护病房,结果发生DIC, 肾衰及癫痫,并发缺氧性脑病,4 天后死亡。产妇状告产科医生,产科医生败诉。 这位产科医生是位年轻医生,临床经验不足,对于胎儿酸血症及其后果认识不足,处理问题不够果断,几次改变治疗方案,而且没向其他医生请教。 更重要的是,没有不断跟产妇交代胎儿的情况,尤其是数次胎心心率下降的情况, 使产妇对于胎儿的情况及预后没有足够的了解。

这一悲剧教训沉痛,值得医务工作者深思。首先,在值班时要倾注全部的热情及高度责任心,急病人之所急;其次,对于突发的情况及可能的后果有全面的认识,权衡利弊并能当机立断,必要时要向有经验的医生请教;随时与病人沟通,交代病情,改变治疗方案应充分征得病人的同意。

例二:42岁女性病人,已经20多年没看医生了。 早上7点因急性胸疼就诊于急诊室。她从午夜开始胸疼,自服阿斯匹林后疼轻入睡。早上疼醒,伴呼吸困难,并晕倒在床上。她由急诊室的主治医师及住院医师问诊并检查,此病人英语不好,病史由其丈夫及儿子提供。从住院医生写的病例记载,病人经历突发的右侧胸部刺痛,位于右侧乳房下,吸气及运动时加重。住院医生还记载,病人感觉眩晕,无心脏病的家族史。心电图显示不正常,但急诊室医生认为是“不典型变化,由心率过速造成”。 胸片是正常的。 诊断的考虑包括急性肋软骨炎,肺栓塞,不典型心性疼痛。 给予止痛剂后,疼痛逐渐减轻。血液化验显示血糖升高。1 个小时后的心电图仍显示心动过速心率103,ST异常有所改善。两个小时后,此病人以肋软骨炎的诊断回家,建议与家庭医生联系第二天随诊, 如果症状加重,应马上返回急诊室。结果,4小时后病人乘救护车又返回急诊室,因为胸疼加剧。在救护车送往医院的途中,病人病情恶化。血压下降,心电图显示缺血变化及室性心动过速。经急救无法回升其血压,没到医院就死亡。

病人的家属状告急诊室的住院医生及主治医生,告其未能早期诊断急性心肌梗塞,致使延误而死亡。这一案例的主要问题是语言交流的障碍,医生从病人的丈夫及儿子那里得到出入较大的病史也未能按最坏的情况来考虑,而且应该多留观等完全除外心肌梗塞以后再令其回家。

例三:43岁肥胖男性,发生急性腹痛,呕吐,寒战而就诊于急诊室。他近日已有六次类似的发作。在急诊室,一系列检查做过,包括小肠造影,CT片,结肠镜,及开腹探查,均未发现异常。急诊室医生读过腹平片后认为没有小肠梗阻。给予病人止痛药及静脉输液后令其回家。第二天,病人就诊于其家庭医生的诊所,仍感恶心。家庭医生不在,其值班医生同事根据急诊室传来的病例显示腹平片无肠梗阻,并没有自己亲自阅片或寻求正规报告(正规报告为: 几个中等扩张小肠,可能小肠梗阻,建议再拍片随诊)。这位值班医生没有看到这份结果,于是没有再复查腹片,也没有请外科会诊。两天内病人又两次就诊于此诊所,两名医生,一名医生助理分别检查了这个病人,并没有发现明显异常,给予止痛药送回家。第三天,病人病情恶化,严重腹痛,恶心,呕吐,并出现呼吸困难就诊于急诊室。值班的外科医生看过病人后,开了一系列检查。但很快病人出现血压下降,于是急性开腹探查,发现肠梗阻肠坏死,术中出现室性心动过速及房颤,经急救无效死亡。

这一病例的教训也是非常惨重的,首先医生之间的必要交流缺乏,医生随访时不够负责; 没有获得全部检查结果并仔细研究;检查手段不够完善,放射科医生发现异常结果应与病人的家庭医生交换意见;病人由多个值班医生检查,没有一个人真正的负责,碰巧家庭医生又不在。病人的病史中很重要的一点被各位医生都忽视了,那就是此病人曾患结节性粘连性疾患,数年前曾开腹探查过。这一病史竟由医生们忽略了,如果碰上仔细的病人情况还好些,但这位病人也忘记这段历史了。

“Off label” 使用药物有危险吗?

国家药物管理局(FDA)对于药物的指证有所限定,但临床医生常常会在临床使用某些药时加以灵活使用,用于某些限定以外的指证 (off label)。那么,这样做有什么危险吗?医生们根据临床经验作出这样的决定并不违法,但这样的治疗应视为试验性的治疗。严格的讲,医生应该与病人讲解并征得其同意。必要的话,应填写志愿书。至少,医生的病例中应有记载描述向病人交待过,病人了解其“off label”性质,副作用,疗效及其他可能的后果。

(孔学君 参考 Crico)

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