医学新闻 Medical News 20160630

admin Posted in 2016.07, 医学新闻
0

1. 在BMJ杂志网站上的一项研究中,研究人员使用初级保健数据库,研究首诊小于65岁的成人抑郁症患者使用抗抑郁药和心血管不良事件之间的关联。在5年的随访中,研究人员发现,使用三环抗抑郁药第一个月心律失常的风险增加 (BMJ 2016 Mar 22; 352:i1350)。  

2. 在美国心脏病学院杂志的PROMISE试验中, 稳定冠心病心绞痛患者被随机分为功能测试或结构测试。当男性和女性参与者的数据被分别进行评估时,研究人员发现,女性的阳性计算机断层造影结果较应激试验更与不良临床亊件有关 (J Am Coll Cardiol 2016 Apr 4; (e-pub)。  

3. 在美国心脏病学院杂志的一项研究中,慢性心脏衰竭和维生素D缺乏症患者被随机分为每天补充维生素D3或安慰剂一年。与安慰剂相比,补充维生素D患者左心室射血分数,舒张末期容积和舒张末期内径改善更大 (J Am Coll Cardiol 2016 Apr 4; (e-pub))。  

4. 在3月24日新英格兰医学杂志一项大型观察研究中,研究人员评估了服用不同类别抗糖尿病药物的糖尿病患者心脏衰竭住院的风险。分析表明,基于肠促胰岛素治疗的降糖药心脏衰竭住院的风险并不高于其它类的降糖药 (N Engl J Med 2016 Mar 24; 374:1145)。    

5. 在BMJ杂志网站上一项人群队列研究中,研究人员证实了使用吡格列酮的糖尿病患者膀胱癌风险相对增加的早期研究。他们发现, 风险的增加是依赖于剂量和使用时间 (BMJ 2016 Mar 30; 352:i1541)。  

6. 在4月5日JAMA的一项研究中,研究人员发现,减肥手术1年和3年后,疼痛和身体机能有显著改善 (JAMA 2016 Apr 5; 315:1362)。

7. 在4月21日新英格兰医学杂志的一项前瞻性研究中,研究人员评估了中风专家管理的中风中心短暂性脑缺血或轻度中风后中风复发风险。他们发现,中风复发率在一年时与其他中心相比有显著下降, 5%的累积率 (N Engl J Med 2016 Apr 21;374:1533)。  

8. 在4月12日JAMA的一项多中心研究中,重症监护病房机械通气的谵妄患者被随机分为接受右美托咪事 (dexmedetomidine)或安慰剂治疗7天。与安慰剂组相比,美托咪啶组所需低丙泊酚,苯二氮卓和阿片类药物较少,谵妄缓解更快,拔管更早 (JAMA 2016 Apr 12; 315:1460)。

9. 在内科医学年鉴网站上的一项病例对照研究中,研究人员检测了长期护理设施居民的艰难梭菌感染率。他们发现,居住在高抗生素使用率地区的非抗生素使用居民, 艰难梭菌感染率明显高于居住在低抗生素使用率地区的居民 (Ann Intern Med 2016 Apr 19; (e-pub))。

10. 在临床传染病的网站的一项研究中,简单伤口感染在急诊科治疗的患者被随机接受克林霉素或磺胺7天的疗程。他们发现,两组的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治愈率类似 (Clin Infect Dis 2016 Mar 29; (e-pub))。

======================================================================

In a study on the website of the BMJ, researchers used a primary care database to examine associations between antidepressant use and adverse cardiovascular events in adults less than 65 years of age with first diagnosis of depression. At a median follow-up of 5 years, the researchers found that, compared with no antidepressant  use tri cyclic antidepressants were associated with increased risk for arrhythmias during the first month of use.

 

  1. On the website of the Journal of the American College of Cardiology, researchers analyzed data from the PROMISE  trial, in which patients with stable coronary angina were randomized to either functional testing or anatomic testing. When the data for male and female participants were evaluated separately, the researchers found that in women, positive computed tomography angiography was associated more strongly with adverse events then were positive stress tests.

 

 

  1. In a study on the website of the Journal of American College of Cardiology, patients with chronic heart failure and vitamin D deficiency were randomized to daily supplementation with vitamin D3 or placebo for one year. Compared with placebo, vitamin D supplementation was associated with greater improvement in left ventricular ejection fraction, end-diastolic volume and end-diastolic dimension.

 

  1. In a large observational study in the March 24 New England Journal of Medicine, researchers assessed risk for heart failure-related hospitalization in patients with diabetes taking different classes of anti-diabetes agents. Adjusted analysis show that, compared with other antidiabetes agents neither class of incretin–based therapies is associated with excess risk.

 

 

  1. In the population-based cohort study on the website of the BMJ, researchers confirmed earlier research showing a relative increase in risk for bladder cancer associated with the use of pioglitazone by patients with diabetes. Their findings included that increase in risk was dependent on dose and increase in risk was dependent on duration of use.

 

  1. In a study in the April 5 issue of JAMA, researchers evaluating outcomes at 1 and 3 years after bariatric surgery show that measures of pain and  physical function significantly improved from baseline to 1 year, then slightly declined thereafter but remained clinically significant.

 

 

  1. In a prospective study in the April 21 New England Journal of Medicine, researchers evaluated the risk for stroke after a transient ischemic attack or minor strokes in patients treated in centers with dedicated systems involving stroke specialists. They found that rates of stroke were significantly lower compared with other studies, with accumulative rate of 5% at one year.

 

  1. In a multicenter study in the April 12 issue of JAMA, patients in intensive care units who developed agitated delirium and were being mechanically ventilated were randomized to receive dexmedetomidine matter or placebo for less than 7 days. Compared with the placebo group, the dexmedetomidine group required lower quantities of propofol, benzodiazepine and opioids,  had faster resolution of the delirium, was extubated sooner.

 

 

  1. In a case-control study on the website of the Annals of Internal Medicine, researchers examined the incidence of Clostridium difficile infection among  residents of long-term care facilities. They found that, in nonantibiotic users, risk for C. difficile infection among those who resided in areas with  high antibiotic use was  higher than that in regions with low antibiotic use.

 

  1. In a study in the website of Clinical Infectious Diseases, patients with uncomplicated wound infections managed in emergency departments were randomized to receive equivalent 7-day courses  of either clindamycin or trimethoprim-sulfamethoxazole. They found that cure rates were similar between groups for infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus.

陪伴儿子走出自闭症

admin Posted in 2016.07, 医学论坛
0

孔学君 王晓春

【作者序】这次组织并带领十几位哈佛大学和我们学会及研究所的自闭症专家同事到深圳参加国际自闭症会议感触良多,首先感谢作为东道主的深圳政府及深圳妇幼保健院给我们创造了这样一个机会,会议非常成功,不仅仅在学术层面上和国内的自闭症专家们有了进一步交流,而且更重要的是和国内的家长有了初步的对话和互动。

最让我和先生感动的是,我们收到了很多家长的来信,有鼓励,有分享,也有问询。在我们能一一作答之前,希望通过四叶草这个家长组织转达我们深深的谢意和信任,也在此分享几点心得与家长们共勉。

我真诚地期待着通过深圳市府的三名工程和与深圳妇幼保健院合作的刚刚揭牌的叫做“哈佛-深圳自闭症中心”这一平台,今后会有机会把我们哈佛自闭症的最好资源引入深圳及全国,服务于这里的自闭症个体及家庭,使我们有更多的交流,互相学习,共同提高,真正让我们的孩子们发挥他们最大的潜能,成为对社会有用的人才。就像我在会议上谈到的,自闭症是我的终身的宿求和永恒的热情。

在这里想和家长分享的几点心得。一至四章由孔学君写作,第五章由王晓春写作。敬请分享指正。

J1_3205f01

一、不论别人说什么,从来不要丧失希望

我们的儿子王睿萌是4岁在波士顿儿童医院儿童发育中心经几位专家共同会诊诊断自闭症的,当时的主治医生对我们讲,你们这个孩子是典型自闭症,是属于重度的,不是较轻的阿斯伯格综合症或PDD-NOS,一辈子不可能自立,要我们做好心理准备。

儿子不是属于那种淡漠型或被动型,而是主动并怪异型的,在学校是出了名的闹事者,闹事的出格,学校的老师说过我们百年以后怕是很难找到地方收留他,他一个人需要几个人看着,而且变着法折腾。我们听到这些也非常的沮丧和抑郁过,我想很多家长有这样的经历。

···
但是我们家长要有自己的分析和判断,最了解您的孩子的还是您自己,当然专家的意见也要重视,作为参考,最重要的一点是从来不要放弃希望。

我和先生几乎放弃我们原来的专业发展,花了大量时间研究自闭症,整天查找资料,拜会各路专家。从动物实验的最新进展到心理认知方面,生物医学方面的各种方法 ,我们都研究过、尝试过,还飘洋过海到中国来看过著名的中医。

···
为了自助和助人,我们在2005年开了第一个自闭症诊所和咨询站,2008年开始办杂志,组织自闭症国际会议,创办自闭症研究所,自闭症康复中心,和家长组织携手等。在这些过程中,我们有幸认识了很多自闭症学界的顶尖专家并成为朋友知己及合作伙伴。

而我们的儿子也在不断成长,除了必要的医疗干预、行为干预外,我们还请过针对性指导老师挖掘他的特长,他以优异成绩被5所大学数学系录取,最后选择了离家最近的麻州州立大学罗尔分校入学 (Umass Lowell)。

我们选择这一所,不是因为它是有名的,而是综合各种因素后对于他最合适的一所, 除了离家最近,还有这个学院是州立大学,对于自闭症人士很包容也在学院内设有相应社团组织。

二、 把有一个自闭症孩子看成是一种特殊的荣誉和学习的经历

自闭症人群是一个很特殊的人群,不是一般人可以理解的,对于家长的要求是很高的,我们正是这样一批接受了这一使命的家长,由于这些自闭症孩子,使我们的人生经历充满了不同的斑斓色彩。不知哪位哲学家说过,经历使我们丰富,使我们深沉,使我们特殊,更使我们充满智慧。这不是阿Q,这是真理。

什么时候把自己的面子,世俗的看法,沉重的思想包袱置之脑后,你会感觉非常的轻松愉悦,把正能量传递出去,这时候你要给自己挂块金牌,我觉得这是第一步。

第二步要真正试着去理解您的孩子,他们闹事也好,冷漠也好,是有他的原因的。他为什么这样做我们不理解这是关键。试着去从他们的角度去理解,和他们做朋友,对他们的爱他们可以感受到的。

三、发现他们的天分和潜能,这是至关重要的

天才在我们“正常人”只有不到1%,但是在自闭症人群却有10%以上,事实上他们的确比我们聪明。他们由于表达的问题,他们的才能并非显而易见。是需要去挖掘去发现的。这很可能成为他们与社会衔接的锲机,他们可能为我们社会做出巨大贡献。是想,如果没有爱因斯坦,没有牛顿,我们的现代文明不知要倒退多少年。

这里我说说我儿子的情况。他的数学是很超常的,小时候显现出天分,但老师并不看好。有的老师说,自闭症的天才只是智慧的小火花,并不代表主流,也成不了气候,人要全面发展才能成才。这种说法固然有道理,但是全才和偏才是不同的,不要因这些说法而受到影响或气馁。

我们一直给他请了可以欣赏他的才能可以教他的数学老师,使得他在13岁可以帮着老师作数论的证明题。我的意思不要被传统的定论所束敷,走自己的路,即使老师觉得你不切实际异想天开。根据自己孩子的情况制定教育计划,坚信自己并不是意味着固执,而是采取豁达的态度,兼听则明,但是最后的主意自己拿。


王睿萌为自闭症募捐活动举办了画展

我儿子的音乐方面的天资很小就知道,但请了10多个钢琴老师,没有一人能教他,也就没有继续学钢琴了,当然他一直在用他的方式自弹自乐,弹得有滋有味。后来发现他的唱歌才能也就这两三年,还是和一位到家里教我侄女的音乐老师谈起,我们让她也教教睿萌,因为他也常常唱歌,居然很快他就能上台表演让我们也惊讶,得到大量赞许我们非常为他自豪。

他的绘画才能是最近一年才挖掘,原来看着他画,觉得画的色彩不错但比较幼稚。直到请到一位画家朋友说他如何如何的有天赋,我们开始还以为人家是客气。专门请了老师也使我们学到更多。

我的意思是一定注重天才挖掘发现及培养,这可能是打开他们心灵的一个窗口,也可能成为他们在社会立足的起点。他们可能永远成不了社交“交际花”“交际公子”,但是他们的才智却可以有施展的地方。

四、从今天做起,从自己做起

首先做个家庭规划,包括经济的,工作方面的安排。要让自己有足够时间关照自闭症孩子。对于自己的孩子有个全面评估,结合专家的评估,要自己做。然后制定教育方面的计划,医学治疗方面的计划。除了乐观的情绪,自己要有个明晰的思路。

教育方面,前面提到了才能的挖掘与培养。行为的教育,及其他特殊教育要在才能培养的基线上进行,不要只是针对孩子不好的有缺陷的一面,对于这些拔苗助长可能事倍功半;而就着他们优势的方面培养就是顺势,会事半功倍,切记。

就像一颗已经长歪了的小苗,不要拼命去纠正它,而是给它自由,允许它稍微偏离一些,有些弧度,又有什么不好,他的偏离弧度也许造就了一代风流呢!

对于教育和行为干预,这里多说一句,选对了老师和行为师非常重要,人们都说老师是心灵的工程师,这话很对,对于“正常”孩子尚且如此,何况自闭症孩子。如果发现老师和行为师不能帮助您的孩子,不要一味怪您的孩子,很可能老师或行为师没有对接好。

多和老师行为师磨合,让他们多理解您的孩子的特点,以及您的想法期望,才能达到最佳的效果,实在无法磨合,只好另请高明,不要勉强,老师也会理解的,任何老师都不可能适合每一个孩子。
···
谈到医学方面,要记录孩子的饮食,睡眠,行为,消化道症状,以及其他各种身体的症状。如果您的医生不理解,要试图说明您的依据,或找到能理解的医生,要全面评估,要有科学依据,找到一些可逆的因素予以纠正临床上会有很大的改观。对于新的说法和疗法,不要人云亦云,要求证,要研究。

在试验新的方法时,要权衡利弊,对于一些毒副作用大的疗法要三思而后行。自闭症的问题在医学上是一个全身多系统受累的疾患,是一种多病因的临床综合症,需要多学科专家团队的协作来共同努力,我们的自闭症团队就是多学科专家组成。

自闭症的评估除了精神行为的评估,还有常规的影像学,电生理,生物标记物,代谢指标,消化道,免疫系统等的全面评估,然后制定出个体化的治疗及康复计划,仍然由多学科团队去实施,才能使得每一位自闭症个体沿着正确的轨道达到最大程度的康复。

五、改造自我,改造社会

以上所谈都是如何努力做个好家长,让我们的特殊孩子个别地挣脱咒符,成功化蝶。当然这已经是非常不容易了,但我在这里还是要向大家提出一个更高的要求,因为我们已经不是个体而是集体。集体的力量理应倍加。时代的变迁让一个使命刻不容缓,我们正站在这一变迁的第一线更是责无旁贷。

可否让这个群体整体得救?

许多人认为让孩子受到教育就是成功了,其实路仍漫长。我们见过一些年长的自闭症患者,他们已经读完大学,甚至读完研究生,但仍难以维持工作和家庭。其实这类人群不限于自闭症或个别群种,而是越来越多的个体,由于个性和社交能力的种种缺陷-有时称不上是缺陷而是不够积极,就会逐渐被边缘化,孤立化,反过来强化了他们的孤独个性,久之使他们的社交能力难以胜任工作。

不可否认,社会发展的节奏在加速,人们的工作与生活愈加急促和多变。而我们这一群体是无论如何都无法跟上这一脚步的。


2015年5月24日,王博然、王睿萌和Andrew Luo(左一)、 Victor Li(左二)协办为自闭症义演募捐的音乐会

试想这一格局将走向何方?这一人群的人口比例在急剧增长,而他们中的大多数将逃脱不了被社会长期供养无法自立的宿命。社会忍受沉重的负担,“正常”成员呼唤不公怨声载道。

而被“供养”者并不“领情”,他们同样多有怨言,抗议被剥夺了工作的机会,创造的潜力,人生的乐趣,生命的价值。社会陷入无法自拔的双输局面和无解难题。

挣脱这一樊笼的关键不是自闭症人士,他们的个性难以改变。他们已经做得很好不应遭受更多责难。关键是在社会。

···
当然社会已经在这么做,挖掘出个别明星如乔布斯,比尔盖茨,陈景润等,但做得极不够,本质上仍是个别事件而没有让个性缺陷者整体受益。这一群体的绝大部分仍在被社会排挤难以成功甚至难以生存。

社会必须作出根本上的改造,开发出宽容和开放的工作环境和创新机制以便充分地让这类人士依据自身能力得以充分施展身手贡献才智。由此才能一举破解这一难题。

小花

那么社会应该怎样做?坦率说我也只是有粗浅的想法,但我相信我们现在就必须做些什么。改变社会不易,让社会自身改变更是难上加难,因为大多数“正常”人士并不切身体会到这一需求是何其迫切。

这就需要我们家长站起来,走出去,呼号洒泪,唤起他们的同理心和参与热情,也需要我们中的有志之士放下荣辱勇于探讨,开拓出狭窄但真实可行的途径,由此展示给社会努力的方向。

我觉得要建立和创造适合自闭症人士生存,工作和创造的大环境及微环境。他们不是社交有障碍吗,是不是可以找到发现他们价值欣赏他们才能的伯乐呢?是不是可以找到一批理解他们包容他们也能帮助他们的哥们姐们,同事,上司,下属等等?

···
环境是打造出来的,机会也是创造出来的。自身一小步,人类一大步,最终实现改良。显然个别家长绝无可能,星罗密布的小团体也无法胜任,只有我们以较大的规模团结起来一致行动方有实现这个宏大的使命的可能!

不要认为这是社会搞“慈善”,倒不妨说是回报极大的风险投资。有力证据表明古往今来社会有限的宽容使得人类已收获了牛顿,爱因斯坦,毕加索,梵高,瓦特,特斯拉,爱迪生,乔布斯,比尔盖茨等无数璀璨明星。当然他们依然屈指可数寥若晨星,说是风险极高决不为过,但社会所得的回报在哪里?在于这样一个可能:如果没有他们人类也许依然生活在洞穴里。

要是社会能够更加宽容呢?不仅我们孩子会有美好的前程,社会也会进步的更快吧?

中医脑象学

admin Posted in 2016.07, 医学论坛
0

王海鹰, MD

麻醉主治医师,执照西医针灸医师

美国宾州圣鲁克斯大学医院麻醉科

上篇文章我们探讨了中医经络与现代医学中枢神经系统之间的关系。同时也发现大脑在传统中医被边缘化,主要是因为中医的核心理论之一五脏六腑中没有大脑。那么探索大脑与五脏六腑的关系就显得十分重要。

中医脏腑的定义、结构和功能:

脏腑在中医理论体系中是其核心内容之一:传统中医把人体内在的重要脏器分为脏和腑两大类,按照脏腑的生理功能特点,又分为脏、腑和奇恒之府三类。

脏,即肝、心、脾、肺、肾五个器官(五脏),主要指胸腹腔中内部组织充实的一些器官,它们的共同功能是贮藏精气。精气是指能充养脏腑、维持生命活动不可缺少的营养物质。

腑,即胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦六个器官(六腑),大多是指胸腹腔内一些中空或有腔的器官,它们具有消化食物、吸收营养、排泄糟粕的功能。

奇恒之腑:指的是在五脏六腑之外,生理功能方面不同于一般脏腑的一类器官,包括脑、髓、骨、脉、女子胞、胆。

有关脏腑的理论称为藏象或脏象学说。

藏,指藏于内的内脏;“藏居于内,形见于外,故曰藏象”(《类经·藏象类》)。

象,其义有二,一指脏腑的解剖形态,“象者,像也。论脏腑之形象,以应天地之阴阳也”(《黄帝内经素问集注·卷二》)。如“心象尖圆,形如莲花”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。其二指脏腑的生理、病理表现于外的征象。“象,谓所见于外,可阅者也”(王冰注《黄帝内经素问》),“象,形象也。。就是说内脏虽存于体内,但其生理、病理方面的变化,都有征象表现在外。“象”是“藏”的外在反映,“藏”是“象”的内在本质,两者结合起来就叫作“藏象”。藏通“脏”。“藏象”今作“脏象”。脏象是人体系统现象与本质的统一体,是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于体外的征象。中医学据此作为判断人体健康和诊断、治疗疾病的依据。所以中医学的脏腑学说,是以解剖学为基础,通过分析活的机体的外部表征,来推导认识人体内部的生理病理变化的规律,以表知里,确定“象”与“脏”之间的关系,建立脏象的概念。中医以病理反证生理,重功能而轻形质,是脏象学认识生命本质的重要特点。其内容包括脏腑的形态结构、生理功能、病理变化以及脏腑与心理和外界环境的整体关系。

脏象学说的主要特点,是以五脏为中心的整体观。这一整体观,主要体现在:

一)以脏腑分阴阳,一阴一阳为表里,脏与腑是一个整体。

传统中医的天人合一,阴阳、五行学说用于解释五脏六腑之间的结构和功能关系是其一大特色。天有六气风、热、暑、湿、燥、寒;地有五行,木、火、土、金、水。天地合气,名之为人。人感天之六气而生六腑,六腑为空心脏器,故六腑为阳,感地之五行而生五脏,五脏属实性脏器,故五脏为阴。五脏指肝、心、脾、肺、肾;六腑指胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。脏五而腑六,传统中医在《灵枢·胀论》中提出第六脏:膻中者,心主之宫城也,是为心包,合为六脏。六脏六腑属阴阳表里关系。这样十二脏腑的对应关系就一目了然了。如附表(1)所示。

表一. 阴阳五行人对照表。

阴阳 厥阴 少阴 少阳 太阴 阳明 太阳
五行 (君)火 (相)火
五脏 心包
六腑 小肠 三焦 大肠 膀胱
五体
五液
五华
五指 食指 中指 大拇指 无名指 小指
阴经 肝经 心经 心包经 脾经 肺经 肾经
阳经 胆经 小肠经 三焦经 胃经 大肠经 膀胱经
五官 眼(目)

二)五脏与形体诸窍连接成一个整体。

中医解释天、地和人之间的交流,主要是通过五官九窍。其中五官指眼、舌、口、鼻、耳。九窍指(两眼、两耳、两鼻孔、一口)在头面部也称七阳窍。阴窍有二,指前后二阴(前阴尿道口,后阴肛门),所以合称九窍。

中医官窍的主要生理功能:

1)官窍是体內外物资交换的门戶。比如鼻孔的呼吸,肺通过鼻孔來吸清呼浊,实现体內外气的交換。比如二便,通过二便的排泄,來完成体內废物的代谢。

2)官窍是致病邪气,入侵和外出的通道。各种外界的邪气可以通过官窍,由窍进入人体。如果人体內的正气旺盛,祛邪外出。那么官窍也是邪气排出的通道。尤其二阴窍更是如此。

3)官窍是人体內外信息交換的窗口。开窍是中医生理和治病的概念,意思是指脏腑与体表器官生理上相通。心开窍于舌,肺开窍于鼻,肝开窍于目,脾开窍于口,肾开窍于耳及二阴。鼻主司嗅觉和通气,耳主司听觉,眼(目) 主司视觉,舌主司味觉表达语言,嘴(口)主司语言(表达意愿)和进食。也就是說,這些官窍直接和外界相通,人体內的生理狀态,可以通过这些官窍反应出來。

仔细研读中医重视五脏和五窍的联系,五脏对五腑,也就是五脏五腑与五窍的联系。但是忽略了第六脏心包和三焦(六腑)与外界的联系。

心包作为六脏之一,在中医指的是心脏外周的包膜。心外围的组织器官,又称心包络或膻中。它是心脏的外膜,包裹着心脏,附有络脉,以通行气血。心包具有保卫心脏并能反映心脏某些功能的作用,“喜乐”的情绪虽然发自心中,但却是通过心包反映出来的,即所谓“代心行令”。正如《素问·灵兰秘典论》所说:“膻中者,臣使之官,喜乐出焉。”心脏是五脏六腑的主宰,不能受到邪气的伤害,如果受伤则病情危重,当邪气侵犯时,首先由心包承受,以避免或减轻心脏受到损伤,因此说心包能“代心受邪”。即《灵枢·邪客》篇所谓:“心者……邪弗能容也,容之则伤心,心伤则神去,神去则死矣。故诸邪之在于心者,皆在于心之包络。”属于心包的经脉称为手厥阴心包经,与手少阳三焦经相互络属,构成为表里相合的关系。

三焦作为六腑之一,一般认为它是分布于胸腹腔的一个大腑,惟三焦最大,无与匹配,故有“孤府”之称。正如张景岳所说:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”(《类经·脏象类》)。总观三焦,膈以上为上焦,包括心与肺;横膈以下到脐为中焦,包括脾、胃、肝、胆;脐以下至二阴为下焦,包括 大小肠、肾、膀胱、女子胞等。三焦的功能实际上是包容五脏五腑全部。总之三焦是容纳脏腑的空腔,包含胸腔和腹腔,人体的所有脏腑器官均在其中。

由此可见这第六对脏腑,结构和功能非常强大,可以包罗和总领五脏五腑,主气血和表达情绪的功能。笔者以为三焦中医指的就是胸璧和腹壁(wall),与之相对应的则是中医心包指的是内在胸膜腔和腹膜腔的包膜,而不能简单理解为心脏的外周的包膜。只有这样人体的所有脏腑器官才能均在其中。三焦在外而最外层是皮肤和心包在内代表胸膜和腹膜,两者之间包裹了筋、脉、肉、骨。皮肤 (感受外部感觉刺激)和胸腹膜(感受内脏感觉刺激)之间的感觉相互牵扯,至此不难推出这第六对脏腑开窍的部位就是人体最大的感觉器官皮肤。中医六对脏腑的开窍部位已能确定。请参考表(2)。

表二. 中医六脏六腑的开窍部位。

五(六)脏 心包
五(六)腑 小肠 三焦 大肠 膀胱
五(六)窍 皮肤 口(嘴)

三)五脏的生理活动与精神情志密切相关。

传统中医所讲人的神志活动包括五神(神、魂、魄、意、志)和五志(喜、怒、思、忧、恐) 。其实指的是五脏中包含的无形部分即精神意识活动,它们都依靠五脏有形部分的功能调节。《黄帝内经》中曾说,故生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。脏者,人之神气所舍藏也。故肾藏精,心藏神,肝藏魂,肺藏魄,脾藏意。所以称五脏为”五神脏”。五脏与五志的关系是:心在志为喜,肝在志为怒,脾在志为思,肺在志为忧(悲),肾在志为恐(惊)。

1)肝藏魂在志为怒:肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。魂本义指天空中回旋飘荡的死者的阳气。源自阴阳学思想。指的是附在人躯体上作为主宰的灵体,灵体离开躯体人即死亡,灵体就是亡魂。魂是人的精神的分支,其魂有三,一为天魂,二为地魂,三为命魂。人之精气曰魂,魂负责主管人的精神灵魂。魂是人体心神活动的一部分,是神所派生的,如《灵枢.本神》说:“随神往来者,谓之魂”魂和神一样,都以血为其主要物质基础。肝血充盈,则魂有所舍而不致妄行游离。肝在志为怒,怒是人们在情绪激动时的一种情志变化。怒则伤肝。

2)肺藏魄在志为忧:肺藏气,气舍魄。魄本义指依附形体而存在的精神。形体曰之魄,魄负责主管人的肉体生理。肺在志为忧,忧(愁)和悲(伤),均属于非良性刺激的情绪反映,它对于人体的主要影响,是使气不断地消耗,由于肺主气,所以悲忧易于伤肺。

3)脾藏意在志为思:脾藏营,营舍意。意本义指发自内心的声音。或心思,心愿。脾在志为思。思,即思考,思虑,是人体精神意识思维活动的一种状态。思虑过度,所思不遂的情况下,伤脾。

4)肾藏志在志为恐:肾藏精,精舍志。本义为志向,心之所向。肾在志为恐。恐是人们对事物惧怕的一种精神状态。恐与惊相似,但惊为不自知,事出突然而受惊;恐为自知,俗称胆怯。“恐则气下,惊则气乱”《素问,举痛论》。恐则伤肾。

5)心藏神在志为喜:心藏脉,脉舍神,心气虚则悲,实则笑不休。神,本义指的是观照自己、观照万物的精神。在中医学中,神的含义主要有三:其一,指自然界物质运动变化的功能和规律。所谓“阴阳不测谓之神”(《素问·天元纪大论》)。其二,指人体生命活动的总称。一般称之为广义的神。整个人体生命活动的外在表现,换言之,凡是机体表现于外的“形征”,都是机体生命活动的外在反映的神。其三,是指人们的精神、意识、思维活动。即心所主之神志,一般称之为狭义的神。这种作用称之为“任物”也称“识神”。任,是接受、担任、负载之意,即是心具有接受和处理外来信息的作用。有了这种“任物”的作用,才会产生精神和思维活动,对外界事物作出判断。神在人体生命活动中的重要性:“得神者昌,失神者亡”(《素问·移精变气论》)。心主神志的生理功能正常,则精神振奋,神志清晰,思维敏捷,对外界信息的反应灵敏和正常。如果心主神志的生理功能异常,不仅可以出现精神意识思维活动的异常,如失眠、多梦、神志不宁,甚至谵狂,或反应迟纯、精神萎靡,甚则昏迷、不省人事等,而且还可以影响其他脏腑的功能活动,甚至危及整个生命。所以说“主明则下安……主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》),“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》)。清心静神可以祛病延年,防止早衰。心的生理功能和情志活动的“喜”有关。喜,对外界信息的反应,一般属于良性反应。适当的喜乐,能使血气调和,营卫通利,心情舒畅,有益于心的生理活动。“喜则气和志达,营卫通利”(《素问·举痛论》)。但过度的喜乐,则可损伤心神。故曰:“喜伤心”(《素问·阴阳应象大论》)。心藏神功能过亢,可出现喜笑不休,心藏神功能不及,又易使人悲伤。

心主神志与五脏藏神的关系:中医学从整体观念出发,认为人体的一切精神意识思维活动,都是脏腑生理功能的反映。故把神分成五个方面,并分属于五脏。虽人的精神意识思维活动,归五脏各有所属,但主要还是归属于心主神志的生理功能。故曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志”(《类经·疾病类》)。由于心能统领五志,故五志过极皆能伤心。

综上所述,传统中医学里的脏腑,除了指解剖的实质器官,更重要的是对人体系统,生理功能、心理功能、病理变化的概括。因此虽然与现代医学里的脏器名称大多相同,但其概念、功能却不完全一致,所以不能把两者等同起来。另外中医的形(有形)神(无形)兼备的理论,在脏腑的功能上也体现的淋漓尽致。中医脏腑有形部分与现代医学组织、器官和系统之间的关系我们将在以后的文章中详细讨论。中医脏腑的无形部分则是此篇文章的重点。

中医脏腑开窍和主精神情志的现代医学基础:

 

开窍:为中医医学术语,指脏腑与体表器官生理上相通。但是仔细研究不难发现传统中医这种开通只能局限于人体本身,不能与外界发生开通和交流,因为五官和皮肤只是感受器并没有解释外来信息的功能,自古中医将这些功能归于心脏(心主神志),有着历史的原因,也为中西医之间的相互理解造成了巨大的困难。

近代中医发现眼耳口鼻舌为五脏外窍,皆位于头面,与脑相通。人的视、听、言、动等,皆与脑有密切关系。“五官居于身上,为知觉之具,耳目口鼻聚于首,最显最高,便于接物。耳目口鼻之所导人,最近于脑,必以脑先受其象而觉之,而寄之,而存之也”(《医学原始》)。“两耳通脑,所听之声归脑;两目系如线长于脑,所见之物归脑;鼻通于脑,所闻香臭归于脑;小儿周岁脑渐生,舌能言一二字”(《医林改错》)。此处“能言一二字”对人与人之间的交流非常重要。

脑为髓海,髓由精生,精源于五脏六腑之气血。所以,脑的功能与五脏相关。人之灵机记性、思维语言、视、听、嗅等均为脑所主,故称脑为“元神”之府,脑为人体生命活动的中枢。神明之心实质就是脑。心主血,上供于脑。故心脑相系,常心脑并称。

人的精神、意识和思维活动,属于大脑的生理功能,是大脑对外界事物的反映。这在中医文献中早已有明确的论述。但脏象学说,则将人的精神、意识和思维活动不仅归属于五脏而且主要归属于心的生理功能。所以,心主神志的实质是指大脑通过感觉器官,接受、反映客观外界事物,进行意识、思维情志等活动。因为脏象学说中脏腑的概念虽然包含着若干解剖学成分,但从主要方面看,却是一个标示各种功能联系的符号系统,是人体的整体功能模型。中医学将思维活动归之于心,是依据心血充盈与否与精神健旺程度有密切关系而提出来的。心是中国古代哲学“心性论”的重要范畴。“心之官则思”(《孟子·告子上》),古人以心为思维器官,故后沿用为脑的代称。心这个器官是用来思考的。心之为心,只有在人之“思”的实际活动中才有意义。血肉之心是指心之本体,神明之心则是从心之本体所产生的主体意识,实为大脑的功能。因此,中医学心的概念反映了中国传统文化中“心性哲学”的鲜明特色。中医学的“心神论”长期以来一直在指导着中医的临床实践。此理论虽有其历史意义,但从科学的角度,如果我们能够用更客观的观点看待心与脑的关系,也许会增加中医与现代医学之间的相互理解。

近四百年来现代医学从解剖、生理和病理学研究过程中逐渐证明人之所以为人的特性是由大脑决定的。人体自身,人与人,人与自然之间的感觉联系也是由大脑决定的。所谓感觉是客观刺激作用于感觉器官,由大脑产生的对事物个别属性的反映。

感觉可分为两大类:

第一类是外部感觉:有视觉、听觉、嗅觉、味觉和肤觉(触觉、温觉、冷觉、痛觉)五种。这类感觉的感受器位于身体表面,或接近身体表面的地方。

第二类是内部感觉:是反映机体本身各部分运动或内部器官发生的变化,这类感觉的感觉器位于各有关组织的深处(如肌肉)或内部器官的表面。这类感觉有运动觉、平衡觉和机体觉。运动觉反映我们四肢的位置、运动以及肌肉收缩的程度,运动觉的感受器是肌肉、筋腱和关节表面上的感觉神经末梢。平衡觉反映头部的位置和身体平衡状态的感觉。平衡觉的感受器位于内耳的半规管和前庭。机体觉反映机体内部状态和各种器官的状态。它的感受器多半位于内部器官,分布在食道、胃肠、肺、血管以及其它器官。

感受器的分类方法较多:

根据其特化的程度可分为两类:

1)一般感受器(receptor),分布全身各部,如触、压、痛、温度、肌、踺、关节、内脏和心血管的感受器。

2)特殊感受器(sensory organs),只分布在头部,包括嗅、味、视、听感受器。

根据感受器所在部位和所接受刺激的来源,可分三类:

1)针感受器:分布在皮肤、粘膜、视器和听器等处,接受来自外界环境的刺激,如触、压、痛、温度、光、声等物理刺激和化学刺激。

2)内感受器:分布在内脏和血管等处,接受来自内环境的物理或化学刺激,如压力、渗透压、温度、离子及化合物浓度等。

3)本体感受器:分布在肌、肌腱、关节和内耳位觉器等处,接受机体运动和平衡时产生的刺激。

感受器的功能是感受机体内、外环境的相应刺激并将之转换为神经冲动,该神经冲动经过感觉神经和中枢神经系统的传导通路最终投射到大脑皮层的特殊部位,此处投谢区也被称为中枢,从而产生相应的感觉。其中包括声音-耳(肾开窍)-大脑皮层颞叶后部-听觉中枢,光-眼(肝开窍)-大脑皮层枕叶后部-视觉中枢,味-舌(心开窍)-大脑皮层顶叶-味觉中枢。气味-鼻(肺开窍)-大脑皮层额叶前下方-嗅觉中枢。这四种感觉的一个共同点是其感受器都位于头部,当然另一种感觉:前庭感觉的感受器也在头部,不过一般不算入特殊感觉。

另外我们不难看出语言(人与人之间重要交流方式)并不是人体对外界的直接感受,但是与人体对外界的感受息息相关,并最终以人类特有的方式-语言表达出来。语言中枢最为复杂其中包括听觉语言中枢,视觉语言,整合语言中枢,书写语言中枢和运动语言中枢。其中最被人熟知的语言中枢就是运动语言中枢,位于大脑的额叶下回后部,一旦损伤将造成失语症,会为人类之间的交流造成很大困难。而人类发出语言的主要器官是口以及相关器官。由此我们可以推论出语言-口(脾开窍)-大脑额叶-语言中枢。

人体除了上述四种特殊感觉和语言找到了在大脑中特殊的中枢部位外。人体对其他外部刺激和身体内部的一般感觉和情绪反应的中枢在哪儿?现代医学也找到了相应的答案那就是丘脑和边缘系统:左右丘脑借中间体相联。在人类,丘脑是所有感觉除嗅觉(边缘系统)外的中转站,神经元在此更换后传入大脑皮层。在大脑皮层不发达的动物,丘脑是感觉最高级中枢。丘脑通过神经纤维于其临近的海马回、下丘脑和垂体相联,表达情绪的变化和调节内分泌和内脏活动。

1)丘脑是卵形的神经组织,其位置在胼胝体的下方,具有转运站的功能。从脊髓传来的神经冲动,都先中止于丘脑,然后再由丘脑分别传送至大脑皮质的相关区域。如丘脑受损,将使感觉扭曲,无法正确了解周围的世界。

2)边缘系统: 边缘系统是位于胼胝体之下包括多种神经组织的复杂神经系统。边缘系统的构造与功能尚不能十分确定。边缘系统是指高等脊椎动物中枢神经系统中由古皮层、旧皮层演化成的大脑组织以及和这些组织有密切联系的神经结构和核团的总称 。古皮层和旧皮层是被新皮层分隔开的基础结构。边缘系统的重要组成包括,海马结构、海马旁回及内嗅区、齿状回、扣带回、乳头体以及杏仁核。上述结构通过帕帕兹环[Papez 环路]相互联系,并与其他脑结构(新皮层、丘脑、脑干)有广泛联系,所以边缘系统的作用是使中脑、间脑和新皮层结构之间发生信息交换。海马的功能与学习、记忆有关,杏仁核的功能与动机、情绪有关。

而中医的五脏六腑中感知人体一般外部刺激的腑为三焦,而感知内部刺激的脏是心包。另外“喜乐”的情绪虽然发自心中,但却是通过心包反映出来的,即所谓“代心行令”。因为三焦最外层是皮肤 (外部感觉刺激)。心包在内层代表胸腹膜的脏腑层(内脏感觉刺激),而它们之间包裹了筋、脉、肉、骨(本体感觉刺激),机体内外感觉又相互牵扯或投射,也就是其它内脏感觉开窍于皮肤。由此我们可以推论出触觉(人体内外的其他感觉)-皮肤(心包开窍)-丘脑和边缘系统(所有感觉的中继站和情绪中枢)。至此体内外的各种传入信息在大脑综合后由传出神经发出指令,人体做出相应的运动和内在心理和生理的变化。由此我们可以推论出六脏六腑在人脑的开窍部位。请看表(3)。

表(3):中医六脏六腑的大脑开窍部位

六脏 心包
六腑 小肠 三焦 大肠 膀胱
六窍 皮肤 口(嘴)
大脑中枢 视觉中枢 味觉中枢 情感中枢 语言中枢 嗅觉中枢 听觉中枢
脑叶部位 枕叶 顶叶 丘脑 额叶 额叶下部 颞叶

上篇文章中我们已谈到中医大脑既不属于脏,也不属于腑,中医主要将大脑归于奇恒之腑。奇恒,异于平常之谓。因为大脑既有脏的功能特点,也有腑的功能特点,也就是说大脑有阴阳二种属性。

大脑在结构上是否存在相互联糸的二个部分或二个大脑(半球)?美国心理生物学家斯佩里博士(Roger Wolcott Sperry,1913.8.20—1994.4.17)通过著名的割裂脑实验,证实了大脑不对称性的“左右脑分工理论”,因此荣获1981年诺贝尔生理学或医学奖。人有一个头,二个大脑指的是正常人的大脑有两个半球,由胼胝体连接沟通,构成一个完整的统一体。在正常的情况下,大脑是作为一个整体来工作的,来自外界的信息,经胼胝体传递,左、右两个半球的信息可在瞬间进行交流(每秒10亿位元),人的每种活动都是两半球信息交换和综合的结果。大脑两半球在机能上有分工,左半球感受并控制右边的身体,右半球感受并控制左边的身体。

左脑主要负责逻辑理解、记忆、时间、语言、判断、排列、分类、分析、书写、推理、抑制、五感(视、听、嗅、触、味觉)等,对文字、符号具有识别的能力;其思维方式以抽象思维和逻辑思维为主,具有连续性、延续性和分析性等特点。通常被称为逻辑脑、语言脑、理性脑和学术脑。

左脑的功能:左脑主要从事逻辑性、条理性的思维,主要控制着知识、判断、思考等,和显意识有密切的关系。左脑是人的“后天脑”,管近期和即时的信息,左脑司语言,用语言来处理讯息,把人看到、听到、触到、嗅到以及品尝到(左脑五感)的讯息转换成语言来传达。

右脑主要负责空间形象记忆、直觉、情感、身体协调、视知觉、美术、音乐节奏、想像、灵感、顿悟等,思维方式具有无序性、跳跃性、直觉性等。斯佩里认为右脑具有图像化机能,如企划力、创造力、想像力;与宇宙共振共鸣机能,如第六感、透视力、直觉力、灵感、梦境等;超高速自动演算机能,如心算、数学;超高速大量记忆,如速读、记忆力。右脑像万能博士,善于找出多种解决问题的办法,许多高级思维功能取决于右脑。把右脑潜力充分挖掘出来,才能表现出人类无穷的创造才能。所以右脑又可以称作“本能脑”、“潜意识脑”、“创造脑”、“艺术脑”统称天使脑。右脑(本能脑·潜意识脑) -感性思维。

右脑的功能:右脑主要从事形象思维,是创造力的源泉,是艺术和经验学习的中枢,右脑是人的“先天脑”,储存从古至今人类进化过程中的遗传因子的全部信息,右脑是创造力爆发区,不但有神奇的记忆能力又有高速信息处理能力,记忆力是左脑的100万倍。右脑(本能脑·潜意识脑) -感性思维。

一般人右脑的五感都受到左脑理性的控制与压抑,因此很难发挥即有的潜在本能。然而懂得活用右脑的人,听音就可以辨色,或者浮现图像、闻到味道等。心理学家称这种情形为「共感」这就是右脑的潜能。纵观左右脑的主要机能与思维方式,左右脑的能力是无法相互替代的,左脑善于对某一事物进行严密的推理。深入的分析,是人一切理性活动的基础:而右脑善于展开空间的想象,依靠直觉思维产生许多创造性的想法,右脑对于人的形象与创造活动具有左脑无法比拟的优势。

麦克·马纳斯认为“无论怎样分开谈论左右脑,它们实际上都是协作的,大脑作为一个运行平稳、唯一的联合体,是完整统一的。左半脑知道怎样处理逻辑,右半脑了解世界。两者结合在一起,人类就有了强有力的思考能力。只用任何一半脑的结果将是古怪可笑的。”

研究发现,不同感官的接受信息效果:味觉为1%、触觉为1.5%、嗅觉为3.5%、听觉为11%、而视觉为83%;不同感官的记忆效果,3小时后保留:听觉为60%、视觉为70%、视听结合则为90%;3天后保留:听觉为15%、视觉为40%、视听结合则为75%。由此可见,两脑半球紧密配合是人们获得整体认识的最佳途径。左右脑的运作流程情形,是由左脑透过语言收集信息,把看到、听到、摸到、闻到、尝到,也就是视觉、听觉、触觉、味觉五感,接收到的信息转换成语言,再传到右脑加以印象化,接着传回给左脑逻辑处理,再由右脑显现创意或灵感,最后教给左脑,进行语言处理。

如果运用中医的阴阳和脏腑理论,很容易推论出左侧大脑半球属阳,有六腑主出纳转输的功能(后天脑)。右侧大脑半球属阴,具备五脏(藏)储藏精气津液的功能(先天脑)。

为将中医十二脏腑在二侧大脑半球二维空间上表达清楚,同时也遵重中医重视功能胜于局体部位的特点,笔者将五脏五腑放在大脑各叶相应的中枢部位较均匀地分布,第六对脏腑放在大脑半球的中间丘脑的部位。由表(3)不难推论和出六脏在右侧大脑半球的投影部位。如图(1)所示。

图(1)中医六脏在右侧大脑皮质的投影部位

五脏和五腑具备特有的阴阳,表里关系。由此推论出五腑投影在大脑左半球于五脏相对应的部位应不难理解。如图(2)所示

图(2)中医六腑在左侧大脑皮层的投影部位:

至此中医十二脏腑在现代医学两侧大脑半球的投影部位已经基本明确。这个中医的脑象图(笔者于2006年首次提出并于同年9月11日得到美国版权局批准保护)与现代医学的大脑图谱比较起来相对简明和简单的多。而且随着科学技术的进步,现代医学在大脑的微观结构和功能定位上将会更精准,图普更复杂。人们不禁要问这个中医脑象图的现实意义、特点是什么?

现在让我们回到本文探讨的重点-中医脏腑与大脑的关系。传统中医阐述脏腑关系的重要理论是脏象学说,脏象学说的主要特点,是以五脏为中心的整体观。所谓整体观,指的是重视中医脏腑的功能,并不是各自为政,而是在相互依存、互相制约的情况下,各负其责,构成一个完整的机体:不但在人体内部脏与腑之间相互联系、脏与腑之间互为表里,而且与外界自然环境的变化、四时气候的更替、精神活动等方面,都是息息相关,互为影响。而中医脏象学整体观的核心是中医学的“心神论”长期以来一直在指导着中医的临床实践。从传统中医的角度看中医脏象学说和“心神论”,自成一体,完整并具有历史、现实和科学意义而无需改变。但从现代中西医的角度看中医脏象学在生理功能、开窍部位和神志调节方面的核心或中枢都指向了大脑。由此很容易得出结论中医的“心神论”其实质是“脑神论”。脑为人体生命活动的中枢,神明之心实质就是脑。以脑神和脑象图为中心,将五脏六腑、经络、气血、五行和阴阳在大脑中整合为一个完美的整体,将是中医脑象图的现实意义和特点。笔者将在以后的文章中推出一个全新的理念-中医脑象学,敬请关注。

References:

1:《关于中西医结合若干问题的思考》 王海鹰《北美医学与健康 》2015.02

2:《现代医学如何理解针灸止痛》 王海鹰 《北美医学与健康》2015.04。

3: 《如何整体看待中医经络的本质》王海鹰《北美医学与健康》2015.10

4:《关于中医经络与现代医学中枢神经系统关系的探讨》王海鹰《北美医学与健康》2016.2

5:《中医基础理论》印会河

6: 《中医大脑图谱和医学应用 》王海鹰 2006/9/11。《The atlas of meridian system in the brain of Chinese medicine and its medical applications》US copyright Registration number/date : TXu001316279/2006-09-11 .Copyright Claimant: HaiyingWang}

  1. The split brain experiments. Nobel media .Retrieved 27 April 2014.