自闭症 – 视觉上有何妨碍?

admin Posted in 2014.06, 医学论坛
0

作者:Richard C. Laudon, O.D. Vision Therapy Services at NEE

编译:张眉博士

理查德.劳顿博士对自闭症的视力系统问题,做了一个非常切入要领的讲座,经过翻译整理,把它编成一个简单的“纲”,希望对读者起一个纲举目张的作用。能达到好的效果吗,不妨读后在评论一下。

自闭症这个名词,已经尽人皆知了吧。 More »

心前区疼痛就是心绞痛?

admin Posted in 2014.02, 医学论坛
1

李大元 医师,心脏科

   人们在日常生活中总会有心前区疼痛的症状,有时候会担心这是不是心脏病发作。那么心前区疼痛就是心绞痛吗?

心前区疼痛的原因很多,最常见的是肌肉软组织损伤和食道胃酸返流。最常见导致严重后果的是严重心脏冠状动脉硬化疾病引起的心绞痛及心肌梗塞,胸主动脉瘤破裂及肺血拴形成。其他原因的心前区疼痛也经常能够发生,像急性心包炎,胸膜炎,肺炎,等等。

冠心病引起的心前区疼痛多与活动和劳累相关。休息后能很快缓解症状。有时伴有向颈部、肩部放射痛,伴随气短,头晕,乏力等症状。有这些症状就应引起高度重视。尤其在男性年龄大于45岁,女性年龄大于55岁,有家族史,吸烟史,高血压,高血脂,糖尿病等危险因素的病人,更应得到进一步的检查。

目前有无创和有创检查方法,根据症状,危险因素及心电图和血液化验,医生会建议具体的检查方法。无创方法包括运动平板,运动平板或者药物诱导加影像方法,比如运动或药物心脏超声,运动或药物核医学,药物诱导心脏磁共振,及CT冠脉造影。每个检查都有它的优势和不利的一面。简单地说,单一运动平板试验的敏感率相对较低,55-60%。加影像方法能明显提高敏感性和特异性。核医学检查应用的很广泛,但有放射暴露,不宜反复太多次。心脏超声方便、且经济,没有放射线暴露,但对小面积缺血不太敏感,有时影像质量会受到软组织疤痕,肺和肥胖的影响。心脏磁共振能提供最高特异性和敏感性,没有放射线暴露,但有更高的技术要求,不是每个医院都有。心脏CT造影能提供清晰冠脉诊断,尤其对正常的冠脉血管。诊断清楚,治疗就容易了。

胸主动脉瘤的产生是一个慢性的过程。虽诊断手段包括心脏磁共振或心脏CT。也需要随访以确保每年不要超过0.5cm的增长或动脉瘤小于5.5cm,或者动脉瘤小于4.5-5cm,若病人有先天性Bicuspid主动脉办或Marfan’s综合征。这些是手术修补的指征。

肺动脉血栓也是常见和高危险急性疾病。在通常由于下肢血栓脱落到肺因起的急症。常见于下肢手术,长期卧床,肿瘤及有血液凝聚异常人的病。胸部CT或者核医学加上血液化验及下肢超声往往容易提供诊断。抗凝治疗应该尽快开始。

其它的心前区疼痛很少有生命危险。绝大多数的心前区疼痛是非特异性的,比如软组织损伤及食道返流,可采取相应的检查及治疗。

疼痛与脊髓电刺激术

admin Posted in 2014.02, 医学论坛
0

                                                                                          冯鸿辉 医师,疼痛科

疼痛是一种中枢神经系统对通过身体传导信号的反应。 其最原始的生物学功能是保护机体。疼痛使机体识别危险及疾病,从而有效地避免创伤和疾病对机体的损伤。疼痛信息的传导起始于致痛源,神经末梢感受器,通过周围神经传导至脊髓;疼痛信息在脊髓经过处理后投射到脑干继而到大脑皮层产生疼痛感觉。疼痛的分类可以有很多种, 比如根据时间分类为急性疼痛,慢性疼痛;根据产生机理分类为神经病理性(neuropathic), 组织损伤性(Nociceptive, I do not have  appropriate translation for this term.)以及其它多种分类。

在美国最常见的慢性疼痛是慢性腰腿疼1。据美国 NIH报道,85%美国成年人一生当中会有不同程度的腰腿痛。 其中腰痛是造成 45以下年轻人丧失劳动力的主要原因2 。也是美国各大公司经济成本开销最大一项之一3。其治疗方法包括卧床休息,口服非甾体类抗炎药物,物理疗法,系统使用吗啡类镇痛性药物,系统性使用甾体激素类抗炎药,局部注射抗炎性药物包括激素类抗炎药,以及外科手术等治疗方法。即便如此,仍有很多患者的痛苦无法得到缓解。 特别是一部分患者即使经过一系列外科手术治疗,症状不但没有减轻反而加重,形成了一群医源性顽固疼痛患者—脊柱手术失败综合症(FBSS  Failed Back Surgery Syndrome)患者。针对这一类患者,其治疗手段就很有限了,但也不是完全毫无办法。其治疗手段之一就是脊髓电刺激植入术。

脊髓电刺激术的理论基础来源于诺贝尔奖获得者Wall and Malzack的域值理论4(Gate Theory).其基本原理是当神经系统中大型神经纤维有电生理活动时,会将小的神经纤维的生理功能抑制。通过神经解剖学的研究, 我们已知道与疼痛信号传导有关的神经纤维是小型的A-α 和δ。通过植入外源性电极刺激脊髓大型的神经纤维来达到抑制小型的疼痛信息传导神经纤维的生理功能,从而抑制疼痛信息的传导,达到减缓疼痛的目的。这种治疗方法被称作神经刺激疗法(Neurostimulation Treatment)。该疗法对神经病理性疼痛的疗效好于组织损伤性疼痛。特别是对于神经病理性肢体疼痛的效果尤佳,比如像FBSS,CRPS(Complex Regional Pain Syndrome)。对于因骨性关节炎和椎间盘退行性变而导致的躯干疼痛也有一定的疗效。

脊髓电刺激术一般包括两个步骤:测试期与包埋植入手术期。该手术一般由疼痛专科医生或神经外科医生操作。 由于疼痛的症状受到很多心理因素的影响,美国的医疗保险公司在批准脊髓电刺激术前要求对患者行心理学咨询和筛选。一旦患者通过了心理咨询和筛选,就可以进入手术操作过程。第一步测试期:将一到两根电极导线经皮肤穿刺针插入脊髓硬膜外,每一根电极导线的一端会有若干电极接触点。电极接触点将被放置在与疼痛有关的脊髓节段,直接接触该节段的脊髓硬膜。一般根据疼痛的解剖部位,电极接触点可在胸7至胸12之间。电极导线的另一端留置于体外并与一个叫做脉冲发生器(Pulse Generator)的仪器相连接, 该仪器能产生电脉冲信号。由脉冲发生器所产生的电信号经由电极导线,电极接触点,脊髓硬膜直接传导至脊髓相关的节段。由于电极对脊髓的刺激,患者会产生一种类似麻胀或者轻微震动的感觉。这种感觉应该覆盖所有疼痛部位或绝大部分疼痛的区域从而减轻疼痛的感觉。术者可以通过调节电刺激电压,频率,和脉宽来控制电刺激的强度,达到减缓疼痛的最佳效果。术者还可以通过转换电极接触点的正负极来调节电刺激的覆盖区域。测试期手术大多是在门诊手术室或医生诊所进行。术后患者可以将已植入的电极和脉冲发生器带回家。经过一至两周的测试,如果患者认为有超过50%上的疼痛症状缓解,则脊髓电刺激术对该患者有效。 医生将取出临时电极导线并安排包埋植入手术事宜。

如果患者在测试期未能达到50%以上的疼痛缓解,则脊髓电刺激术对该患者效果不佳。医生将取出临时电极导线,并选择其他治疗疼痛的方法。

测试期成功的患者,将进入包埋植入手术期。 该手术将重复一期手术的过程,不同的是电极导线将会完全包埋在体内。一个象心脏起博器类似大小的脉冲发生器也会被包埋在体内,并与电极导线连接,完成电路循环。

植入的脉冲发生器可以通过体外的遥控器由患者控制来调节电刺激的强弱与覆盖区域大小从而达到缓解疼痛的目的。

脊髓电刺激术的绝对禁忌症包括系统性感染及手术局部感染,发热,凝血机制障碍及出血倾向。就目前的资料而言,该项治疗尚不适于孕妇,儿童。有关的并发症包括不适当的刺激感觉,血肿形成,浆液瘤形成,硬膜外出血,脊髓损伤,脑脊液漏,感染,皮肤过敏,皮肤侵蚀,植入物失效移位,植入点疼痛,疼痛缓解丧失,胸腹壁刺激及常见的外科并发症等。

如果适应症掌握得好,病人选择恰当,脊髓刺激术的成功率应该是很高的。其另外一个好处是该治疗疼痛的方法能有效地控制疼痛而无需任何药物,从而使病人避免了很多因药物引起的副作用带来的痛苦。

1.ACPC Resource Guide to Chronic Pian Medication & Treatment, 2013 Edition. American Chronic pain Association.

http://www.theacpa.org/uploads/ACPCResource_Resource_Guide_2-13_Final_011313.pdf. Page 8. Accessed April 18, 2013.

2.National Institutes of Health, Health, Research on Low Back Pain and common Spinal Disorders, HIN Guide, Volume 26, Number 16, May16, 1997.

3.Stewart, Walter “Buzz”-“Lost Productive Time and Cost Due to Common Pain Conditions in the US Workforce,” The Journal of the American Medical Association, Nov.2003.

4.R.Malzack,P.Wall, Pain Mechanisms: A New Theory. Science. 1965;3699:971-.

哈佛科学家发现冥想有益的新证据

admin Posted in 2013.12, 医学论坛
0

袁建平

科学家们正在证明几百年来关于瑜伽的一个说法——瑜伽和冥想能减压祛病。

  约翰●德宁格(John Denninger)是哈佛医学院的精神病学家,他历时五年,研究瑜伽这一古代修炼法是如何影响基因和长期处于压力下的大脑活动。今年初他和其他人共同发表论文,揭示了所谓的“身心合一”技术是如何“打开”和“关闭 ”与压力和免疫功能相关联的基因的机理。他的最新研究成果也与之吻合。 More »

激素应用于更年期:利弊兼备的双刃剑

admin Posted in 2013.10, 医学论坛
0

何英英 博士 编译 

        激素应用于更年期治疗是医学中最具分歧的话题之一。一些人赞誉这是一项福音,为女性带来舒适和幸福;但另有相当的一些人却对此贬斥,认为会对健康造成威胁。 一项新的分析表明,真相往往是居中的。这项研究的新成果再次确认了以前的警示,显示激素类药物使大多数女性面对更大的风险;但同时也表明,在更年期早期,激素治疗的危害程度非常低的。但对一部分女性来说,激素确实能够适当控制更年期症状。

哈佛医学院的药学教授乔安•曼森博士是这项研究的第一作者。他在采访中表明,这项发现并不能作为依据来否定早期更年期或具有明显的痛苦症状的妇女的激素治疗。这项新研究成果是基于妇女健康提倡协会的长期数据分析,已经在周二的《美国医学学会杂志》上发表。出于对激素的未知的风险的医学考虑,10年前就开始了这项大型的、由联邦资助的研究。这些来源于最初的健康提倡研究,第一次包含有如此大的延长的随访数据,由大约80%的最初参试者的、额外的6-8年的有价值的信息组成。受试者或联合使用雌激素和黄体酮,或使用雌激素,或使用了安慰剂,达几年之久。

在联合使用激素的病患中,分析表明相比对照,每10,000个经治疗的女性有6个新增的心脏病患者,9个新增的中风患者,9个新增的肺血栓患者和9个新增的乳腺癌患者。激素治疗的有益的一方面则是,有6例减少的结肠癌患者,1例减少的子宫癌患者,6例减少的髋部骨折,1例降低的死亡率。而大多数效应在停药后逐渐消失,只有乳腺癌风险仍保持轻微的增加。单独使用雌激素的女性,除了实际中有一项原因未知的,降低的乳腺癌和心脏病外,其余情况跟联合用激素的情况非常类似。单独使用雌激素只能给予子宫移除后的女性,因为雌激素的单独使用能大大增加子宫癌的风险,所以仍具子宫的女性中,雌激素必须与各种形式的黄体酮联合使用。两类激素治疗都表明,风险在在低龄女性(50-59岁)中比较低而在高龄女性(70-79岁)比较高。

1993年这项研究开始时,数百万的妇女通过激素用药来减轻身体的发热和阴道干涩的症状。同时很多人也相信激素能够保持女性年轻娇柔,同时降低心脏病和痴呆。这项对2万7千多名、年龄在50-79岁的女性的研究结果令人震惊。研究表明激素可能在事实上是引起而不是预防这些疾病。最受欢迎的激素联合治疗就能够增加了心脏病、乳腺癌、血栓、中风、胆结石、小便失禁和痴呆的发病率。而给予子宫移除的病患的雌激素单独治疗,也能够增加血栓、中风、胆结石和小便失禁的风险。2002年研究结果初步出来后,激素的使用迅速下降。但一些医生和病人依然坚持使用这种疗法。他们辩称,这些风险发生的机率是非常低,不良后果极有可能被夸大,毫无必要的对女性恐吓会造成她们放弃使用激素疗法来治疗发热、夜汗、失眠和阴道干燥,这点可能会使性生活毫无快乐。紧接着几年以后的研究再次表明,高龄女性中的乳腺癌发病率确实大大降低了。这正应归功于统计学家的理论指导从而减少了激素使用。哈佛药学教授伊丽莎白•诺贝尔为这个新篇报道写了一篇评论,谈到群体的小概率的风险对于个体病患来说却意义显著的,特别是具有乳腺癌、心脏病和中风家族史的病人。译自丹尼丝. 格雷迪 (纽约时报)

激素替代疗法:风险和收益的考量

admin Posted in 2013.10, 医学论坛
0

赵京雁博士

联合激素疗法的妇女患乳腺癌的风险在妇女健康倡议(WHI) 试验从长远来看仍然存在,但根据长期随访,单用雌激素可能能预防其风险。

根据波士顿布鲁根妇女医院的乔安•曼森医生和他的同事的研究,在13年过程中,联合雌激素和孕激素(培美安)治疗与浸润性乳腺癌风险28%的增加相关,与最初试验报告中看到的24%增高的风险结果差不多。相反,在10月2日美国医学协会杂志的报道指出, 在做过子宫切除术的妇女在干预期间用雌激素(普力马),乳腺癌的风险在长期随访中降低21%。

报道说,虽然从长远来看没有显着的心血管效应,但结果对自绝经期使用联合激素治疗时间长的妇女似乎更差,而单用雌激素的的妇女中,较年轻者好于年老者。“更年期激素疗法有复杂的风险和利益的格局,”作者写道,“尽管激素治疗在更年期早期的中度至重度更年期症状管理仍为一个合理的选择,但WHI的研究结果并不真正支持使用激素治疗对长期的慢性疾病的预防。”

在2002年,在平均随访近6年后, WHI的激素治疗试验中雌激素加孕激素的一支提早停止了,因为发现它的风险大过好处。紧接着在2004年,也因为对安全的担忧,单独使用雌激素一支的试验也停止了。总体, 两个试验在美国的40个中心招收了27,347名绝经后妇女,年龄在50至79。 有子宫的妇女随机接受安慰剂或雌激素加孕激素的治疗,而对进行了子宫切除术后的妇女给予安慰剂或单用雌激素。

为了评估这些风险是否坚持随着时间的推移保留,曼森和他的同事们在总共平均13年的时间中,随访患者直到2010年9月30日。约80%的患者在此期间被随访,但这些妇女中不到4%的人在试验正式结束后仍使用激素治疗。 

联合激素治疗一支

曼森和他的同事们发现,在对仍有子宫的妇女联合激素治疗,浸润性乳腺癌的风险在13年的随访期间一直显示增加(危险比为1.28, 95% CI为1.11-1.48 ) 。

心脏疾病非显著的增加也有持续,而并未显示年龄有任何影响,有一个差异的趋势为自更年期开始的时间。具体来说,在更年期过后20年的妇女中,冠状动脉心脏疾病的风险显著增加,研究人员报告心肌梗死(MI)也随更年期后时间有显著不同( P = 0.02 )。

大多数其它在干预期间联合激素疗法相关的风险和收益在长期随访间显示衰减,肺栓塞增高的风险由最初观察的98%的下降到边缘显著的26%(95% CI为1.00-1.59 ),明显的中风升高风险仍然存在,但从37 %下降到16 %。

髋部骨折的风险降低在13年随访中是持续的( HR 0.81, 95 % CI为0.68-0.97 ) ,曼森和他的同事们也看到了在早期试验中没有显示的子宫内膜癌的风险的降低( HR 0.67 , 95%CI为0.49-0.91 ) 。 

单独使用雌激素一支

对只使用雌激素治疗子宫切除术的妇女,在介入阶段并未对冠状动脉心脏疾病或浸润性乳腺癌有任何重大影响,但在13年的随访中,药物似乎能显著预防乳腺癌( HR 0.79 , 95 % CI为0.65-0.97 )。

鉴于这大大不同于联合激素治疗增加的乳腺癌风险,研究人员说,这指出了孕激素对乳腺上皮细胞的决定性的影响。

对此组中冠状动脉心脏疾病,对年轻妇女有不显着较低的风险,在心肌梗死(MI)方面,对年轻妇女的好处随着时间的推移变得更加明显( P = 0.007 )。此外,在13年的随访期间,中风的风险升高率由35%下降至15% 。

他们补充说对任何一组,对各种原因的死亡率都完全没有影响。曼森和他的同事得出结论,虽然激素治疗在一般健康的妇女在更年期早期对中度至重度症状的管理是一个合理的选择,但其风险排除了支持使用激素治疗来预防疾病的建议,甚至是对较年轻的妇女。曼森说,这些发现可能有助于医生对激素治疗候选的妇女“提高决策过程的个性化”,并补充到,对激素治疗的不同配方和低剂量, 以及不同给药途径如经由皮肤等还需更多的信息。

“自观察性研究得到的一些证据显示,低剂量和透皮给药的雌激素对比较高剂量口服途径可能风险较低, ”曼森说, “但我们没有大量的随机对照试验的比较,所以很多这方面的证据仍然没有定论。”

布里格姆和妇女医院伊丽莎白·诺贝尔博士也同意激素治疗有一个“复杂的风险和利益的特性。 ”
“尽管短期使用激素疗法可能对缓解更年期症状是有用的,但长期使用激素治疗来预防慢性疾病是不值得的。”

[编译自]

http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Menopause/41996

自闭症与饮食有联系吗?

admin Posted in 2013.08, 医学论坛
0

William L. Wilson, MDBeverly医院内科主治医师

袁建平 [编译]

自闭症的一系列症状通常是大脑发育失调的表现,两岁以下儿童较为典型。其特征是广泛的脑功能缺陷,主要是情商方面。虽有报道说世界各国的自闭症患者均在增加尚存疑问,但问题是,为什么会这样?如何应对?由于人们对自闭症的病因还知之甚少,要回答这些重要的问题,对医学界、患者以及每天都需面对他们的家庭都是一件令人苦恼的事。

自闭症与饮食的联系
饮食与自闭症的一些列症状之间可能的联系已经探索了多年。  要发现任何一种疾病与日常饮食之间的关系都是不容易的,几乎有数不尽的饮食中的成份都可能与自闭症的发病有关,而且很可能是长期的。生物学极其复杂,经常需要集中在最有影响力的变量上,然后确定这些变量或许对人体有害的可能的机理。

这样的研究既需要经验,也需要观察。如果没有注意到苹果总是往下掉,怎么也不会有重力的概念。有经验的观察能指导我们将重点放在哪里。自闭症患者,还有他们的家庭和一些关心照顾他们的医疗机构,经常会发现一些饮食的变化似乎对病情有或好或坏的影响,但是,有些观察通常只是偶尔的,且不一致。为了澄清这些现象,有必要退回一步,想象一下自闭症和饮食成分可能相关联的各种方式。有一点是清楚的,那就是自闭症很可能是由遗传因素和未知的环境因素所致。自闭症和饮食相关联有三种可能情形(彼此可以重叠):

  1. 自闭症至少部分是有某种饮食成分引发的。在这个模型中,营养成分认为是一些人引发自闭症的主要原因——没有这些饮食成分就不会患自闭症。
  2. 某些饮食成分作为诱发自闭症的次要因素。在这个模型中,有些饮食成分能加重自闭症表现,但不是诱发自闭症的首要因素。
  3.  某些饮食成分引发另一种完全不同的大脑疾病,临床症状与自闭症重叠。在该模型中,食物因素似乎和自闭症相关,事实上,它们只与另一种脑部疾病有关,而与自闭症有相似的症状。

本文将检验以上三种可能情形的现有证据,并讨论一些对指明未来研究方向有益的经验观察。随后还将讨论常见的饮食变化和自闭症相关联的临床经验。

诱发自闭症的主要饮食因素
主要诱发因素一词,是指某种疾病的大多数病例都是直接由该因素引发的。例如,抽烟时绝大多数肺癌的直接诱发因素。尽管一些肺癌患者不抽烟,大多数患者均有吸烟史。目前还缺乏直接证据说明自闭症是有某种特定的食谱所诱发的。

如果真有一个环境因素和自闭症有关,那极有可能早就被发现了。自闭症多发于食谱广杂的人群里。因此,似乎就不大可能某种食物能够预防或有效治疗自闭症。有人指出,现代工业化社会里,人们的饮食或许和自闭症有些瓜葛。有人认为,自闭症可能是一种自身免疫疾病。在一些自闭症患者中,麸质和干酪素都被当作是可能的食物诱因。怀孕头三个月内的低叶酸摄入量似乎和患自闭症的风险的提高也有关连。这样,在食物中摄入过少或过多的叶酸可能和一些自闭症的诱发有关。

诱发自闭症的次要饮食因素
次要诱发因素系指加速发病进程但对疾病的诱发没未起主要作用的因素。在现实世界中,又是很难区分主要和次要诱因。如果在某疾病许多病例中未见一种环境因素,但是,有了这一环境因素就会加速疾病发生,那么,就可认为它是次要诱发因素。

盐被认为是高血压的次要诱发因素。很少证据能证明过量摄入盐会导致高血压,但一旦患有高血压,很多研究表明,多食盐能加剧高血压病症。

有一点很重要,那就是某种疾病和两个因素相关,并不一定意味着这两个因素直接有任何因果关系。一旦某因素被认为是真正的次要诱发因素,那么必须有证据证明,去除这个因素后,疾程就会减缓。尽管低盐食谱不能防止高血压,但和其他治疗方法一起,对控制病情是有效的。

也有一些证据表明,饮食因素在诱发自闭症时扮演了次要因素的角色。饮食和自闭症直接有关连,也有不少经验证据。很多患者、他们的家庭和关心他们的人士注意到,在食谱中加入或去除某些一些食物成分,自闭症的症状会减轻或加重。尽管这种改变在某个特定病人身上时一致的,但很难找到一个食谱对众多患者的效果都是一致的。因为每位患者都是从基因到外形都是独特的个体。

也有可能是不同的食物成分对每个人的影响各不相同。我们希望最后能找到一个饮食机构能让大多数患者受益。从长远看,做这样一项研究是梳理出最有效的次要诱发因素的最好的方法。但我们必须依赖经验观察,从而识别出最可信的研究变量。

 

图 1. CARB综合症与自闭症的关联示意图。

图 1. CARB综合症与自闭症的关联示意图。

漫画

以II型糖尿病为例,多年前发现,胰岛素是有效的治疗手段。该发现就在我们建立了一个初步的糖尿病病例模型之后。然而,用胰岛素或药物治疗离II型糖尿病患者的理想还差得很远。现在我们对该类糖尿病的病理的理解已经足以让很多人预防糖尿病,或者在逆转早期的病程。 11这些另人激动的新方法来自于食谱的改变。由于我们最近的医疗模型重在药物治疗,而不是改变生活方式,许多病人已从这些最近的发现中受益。

与我们目前对一些像II型糖尿病这类慢性病的理解相比,我们对自闭症以及相似的大脑疾病的理解还差得很远。很有趣的是,自闭症和胰岛素信令挂上钩了。

以现有研究和多年临床经验为基础,好像食物成分在诱发自闭症过程中是次要因素。不过,为了识别这些次要因素,我们还有很多工作要做,以便最终将它们纳入有效的治疗方案中。

推动单独病程的饮食因素
该领域的研究还没有引起重视,不过,它为我们提供有个最好的潜在的方法,帮助今天的而不是遥远的未来的自闭症患者提高生活质量。某种饮食因素是不是也能推动和自闭症症状类似的其他大脑疾病的单独的病程?如果这中疾病已经被研究人员和医学专家识别,它可能引起巨大的临床上的混淆,也可能有助于解释为什么自闭症的发病率正义令人吃惊的速度在递增。在过去属于临床症状不显的自闭症如今成了非常成熟的病例,因为现在自闭症和其他具有类似关键症状的疾病被合并在一起了。这也正是为什么我要把注意力集中在前面提到的第三种可能的情形上的原因。

为了窥探这“迷一样的病”的奥秘,我们需要回到十多年前,看一看波士顿麦克林医院(Malean Hospital)的哈德孙(Hudson)和波普(Pope)两人的工作。在上个世纪90年代,他们发表了一系列的论文,论文指出,一些类似的大脑疾病可能由共同的病理过程,包括忧郁症、多动症(ADHD)、贪食症、猝倒、心境恶劣障碍、纤维性肌痛、泛焦虑症、过敏性肠综合症、偏头痛、强迫性神经官能症、恐慌症、创伤后精神紧张性(精神)障碍(PTSD)、月经前焦虑症和社会恐怖症。他们把这些情况称为“情感紊乱“。

在读到他们的论文很久以前,我已经注意到了这些以及相似的大脑疾病似乎在我的病人身上同时出现。因为在我测量他们的身体组织时,我已经参与了他们的实验室研究,我也发现大多数病人都有共同的代谢问题,比如抗胰岛素、肥胖症、代谢综合症、II型糖尿病。我跟踪研究这些病人多年,甚至几十年,也注意到了他们很容易发展成可以预防的脑部功能障碍症,这些症状和常见的遗传疾病如忧郁症、焦虑症、多动症等相同。但又好像完全符合一种新的疾病式样。举个例子有助于理解,多年以前,所以患忧郁症的病人都没有食欲、体重减轻。因此体重减轻就被定义成忧郁症的一个特征。在最近几十年中,许多忧郁症病人的食欲在提高,体重也在增加。这好像是哈德孙和波普描述的疾病的另一种情况,而不是真正的过去所说的忧郁症。

经过几十年对数千病人的观察,我将哈德孙和波普的模型进行了细化,把常见的代谢紊乱也纳入给疾病模型中。看起来该疾病是由某种共同的饮食成分诱发的。我建议将这这一新疾病的名字改为碳水化合物关联的可逆脑综合征,简称CARB综合症。我选择这样一个名字是因为这类疾病的主要诱发因素似乎和来自食糖、果葡糖浆和高血糖碳水化合物、特别是谷物的过量的果糖有关。来自植物油的Ω-6脂肪酸也是这一疾病的成因之一。

共有22种可预防大脑功能障碍症和CARB综合症相关。尽管不是每个病人都表现出这些症状,但有些症状很明显地和自闭症的症状相同。因为我们现在的食谱的巨大变化,CARB综合症已成了常见病,临床表现也日趋复杂。

CARB综合症的诊断相对较直接。对被怀疑有CARB综合症的病人进行调查,是否有22种症状,实际上,所以病人都至少有12种以上的症状。早期只有少数几种,因此,随时监控是否有新的症状出现就很重要。所有CARB综合症病人都有一个主要症状—-喜吃甜食和富含淀粉的食物和饮料。虽然喜吃甜食也很普遍,但这些现象很可能是CARB综合症的某种程度的表现。如果某人患有自闭症,又喜好甜食,那么就有可能患有两种影响大脑的疾病,而不是一种。如果CARB综合症为愈,随着时间的推移,病人的代谢状态和大脑功能将退化。极大地影响到身体健康和大脑功能。也伤害生活的能力。

好消息是,不象自闭症那样,我们多CARB综合症的诱因和病理已有相当的了解,CARB综合症的大多数症状是可以通过适当的治疗,是可以逆转的。基于我多年的临床经验,从这一模型出发,治疗可以是预防性的,也可以是治疗性的。

既然CARB综合症的诱因是来自食糖、果葡糖浆和高血糖碳水化合物、特别是谷物的过量的果糖和来自植物油的过量的Ω-6脂肪酸,我们就要在食物中尽量减少这些成分的摄入。要了解过量果糖造成的代谢的危险,理查德●约翰逊(Richard Johnson)的书“The Sugar Fix and the Fat Switch”是很好的参考资料。

另外一点也很重要,就是要关注CARB综合症的主要症状—-喜吃甜食和富含淀粉的食物。这一嗜好已经在多种大脑疾病中得到证实,包括忧郁症。如果这一饮食嗜好没有抑制,会使病人食用跟多的这类食物和饮料,这将加剧病情的发展。

已有有效抑制这一饮食嗜好的药物上市。氟苯丙胺,一种名声不太好的减肥药,对控制症状倒是很有效,尽管它是唯一被批准的减肥药,但由于心瓣膜问题,这种药已退市了。每次1,000-2,000毫克,每天3次的氨基酸左旋谷酰胺口服也有助于抑制喜糖嗜好,而且很安全,没有副作用。约翰布莱法(John Briffa)医生也在他的书中推荐使用该产品来抑制嗜糖。服用Ω-3,同时减少使用植物油中的Ω-6脂肪酸摄入,有证据表明Ω-3脂肪酸对自闭症有帮助。

研究表明,很多自闭症患者的叶酸感受器的自身抗体水平提高,导致了大脑叶酸水平的下降。我推荐测量同型半胱氨酸水平。如果高于10,我建议服用维他命B6、维他命B12、三甲基甘氨酸和L-甲基叶酸组合。L-甲基叶酸是唯一能通过血脑障壁的叶酸。也是单胺类神经递质的关键物质。L-甲基叶酸已或FDA批准,商标名是治疗忧郁症的Deplin。

如果病人既有自闭症也有CARB综合症的表现,那么对付自闭症的选择就很有限,但CARB的治疗总是缓慢且稳定的。代谢参数的提高和过量体内脂肪会慢慢减速和降低,脑功能障碍症会逐步改善。当仅有自闭症时,身体和精神功能有大大改善,因为此时只有一种疾病,而不是两种。由于自闭症和CARB综合症具有相同的脑功能障碍症状,当CARB综合症治愈后,这些症状能得以改善,病情得意缓解。

1. CARB综合症与自闭症的关联示意图。

支持证据
尽管CARB综合症还是一个未经证实的理论模型,但它和许多病例很吻合。模型很好地定义了症状和代谢指标以及可预测的临床过程。在考察CARB综合症和自闭症的关系时,有三个明显区分的组别:有自闭症而没有CARB综合症表现;既有自闭症也有CARB综合症表现;最大的一组是有CARB综合症表现但没有自闭症。

由于自闭症和SARB综合症都是通过症状来定义的,都还没有生物学上的测试。对患有两种疾病的人数的精确估计还有待CARB综合症的标准的研究和制定。目前的方法是,针对22种症状对CARB综合症进行会诊问卷调查。以此为基础,将来的研究要使我们能从自闭症患者中更精确地区分自闭症病人和CARB综合症病人。

已有相当多的临床经验证据支持CARB综合症和它相关的自闭症的模型:

  1. 自闭症的发病率不明原因地增加。这可以解释为患自闭症的CARB综合症被统计了进来,导致临床病例增加。
  2. 自闭症与肥胖症和代谢综合症联系在了一起,两者的关键参数都是CARB综合症的症状。
  3. 许多自闭症病人有挑食习惯,很多喜吃甜食和富含淀粉的食物和饮料。这是CARB综合症的关键症状。
  4. 可消除CARB诱发因子的食谱有时可以改善自闭症症状,如削减精氨酸,酪蛋白及生酮含量的食品。
  5. 自闭症和CARB综合症在同型半胱氨酸水平较高的人群中都有高发病率。
  6. 自闭症经常和多动症、焦虑症、强迫性神经官能症、偏头痛和忧郁症联系在一起。这些症状包含在有哈德孙和波普提出的“情绪紊乱”的概念中。CARB综合症模型是这一概念简单扩展,把常见的代谢紊乱也纳入在内。这对CARB综合症模型提供强有力的支持。
  7. 睡眠障碍在自闭症患者中也很常见。也是CARB综合症的常见症状。CARB综合症患者表现为血清素低,很可能导致褪黑激素低。

总结
自闭症是由多种未知原因引起的、日益多见的脑功能障碍,治疗手段有限。CARB是一种基于“情绪紊乱”的新的经验疾病模型。 临床表现为食物脑功能紊乱的一种形式,由于摄入食用加工食品中的某种成分。当自闭症和CARB综合症发生在同一患者身上时,大脑受两个方向的攻击,导致复杂的临床表现,显著影响了病人身体健康、生活质量和行为能力。

对医生来讲,自闭症患者伴有“情绪紊乱”或CARB综合症表现并不少见。如果CARB综合症模型能被接受,它将进一步知道我们将来的研究工作。

CARB综合症的有效治疗手段可显著改善病人临床状态,即使原有自闭症的症状没有改变。针对CARB综合症的食物疗法也能改善自闭症症状。  将来,当医学奖和研究人员认真对待和自闭症相关的CARB模型的时候,他们将进一步发现CARB和自闭症是如何相关联的。为了支持临床医生更好地关心这些病人,我再也不能对它熟视无睹了。

[注] 英文原文发表在上月北美医学与科学自闭症专刊
N A J Med Sci. 2013;6(3):158-162.   
DOI: 10.7156/najms.2013.0603158
http://najms.net/v06i03p158w/

环境荷尔蒙物质和2型糖尿病的关系

admin Posted in 2013.04, 医学论坛
0

编译:张熙,PhD          审校:宋一青, MD, ScD

北京大学第三医院血管医学研究所

2型糖尿病是一种以慢性高血糖和胰岛素抵抗为特征的多因素疾病。而糖尿病目前已经成为导致心脏病、中风、肾功能衰竭、非创伤性下肢截肢和失明的首要原因,为国民健康带来极大的危害。在影响2型糖尿病发生发展的众多环境因素中,现代生活环境带来的新问题逐渐受到关注。广泛用于食品包装的塑料类制品中的塑化剂对人体的危害问题就是一个典型例子。塑化剂的分子结构类似于性激素并可模拟其生物学效应,被称为内分泌干扰物(EDCs)(又称“环境荷尔蒙”),主要有双酚A (bisphenol A, BPA) 以及邻苯二甲酸酯(phthalates), More »

美国医师协会颁布最新的2012结直肠癌筛查指南

admin Posted in 2012.12, 医学论坛
0

陆平,MD, PhD,哈佛大学 Dana Farber 肿瘤研究所

美国医师协会(ACP)在2012年3月5日颁布一项最新的指导性意见:建议所有的成年人都接受个人化的结直肠癌风险测评。这项指导意见的全文及其附带的病例摘要被刊登在3月6日的《内科医学年鉴》上。

在就新指南召开的新闻发布会上,ACP主席弗吉尼亚胡德医生指出:“ACP鼓励人们在50岁时开始结直肠癌筛检。虽然现有的证据显示这样的筛检可以有效的减少结直肠癌的死亡率 ,目前却只有大约60%50岁及其以上年龄的美国人接受了筛检。” More »

绝经期妇女的激素替代疗法面面观

admin Posted in 2012.12, 医学论坛
0

哈佛医学院以色列医院妇产科医师李小玉教授,英文原稿

西南交通大学生命科学与工程学院硕士研究生卢琼中文翻译

约40个观察性研究均表明雌激素能够降低绝经后妇女冠心病发生及其整体死亡率25%-50%。随机对照实验则没有显示这样的作用。随后我们了解到随机对照试验组的妇女与观察性研究组的妇女存在显著差异。随机对照组的平均年龄为62岁,而观察性研究组的年龄范围为30-55岁。随机对照组的妇女进入更年期已超过10年,而观察性研究组则低于6年。这就有了“时机假说”,假想雌激素的作用依赖于更年期相关治疗开始的时机。雌激素能够保护正常的内皮细胞,但当内皮损伤已经存在时则会加重损伤的发生。这就形成了绝经后妇女使用雌激素减少冠心病发生的“时机之窗”。给予50岁以上的绝经后妇女5-30年的激素疗法治疗可显著的增加1.5个寿命年,每年不到2500美元的花费即可获得。 More »