一个54岁男子腹痛二到四周

admin Posted in 2014.02, 病例报告
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Grace Perez Lirio 医师 [原文];  武尉杰 [翻译]

摘要:腹痛是门诊中最常见的胃肠道症状。无论是良性还是恶性的病因,腹痛都值得密切随访其改善或恶化。这宗病例中,患者自称腹痛2-4周。他的转移性胰腺癌的诊断并不是显而易见,尤其是15磅的体重增加和对于抗酸剂,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的混合反应。尽管该患者在就诊急诊的两周内确诊为转移性胰腺癌,但其预后及存活率并没有因此而改变。通过这一病例的回顾,笔者希望一线的医师们深刻了解胰腺癌的致命性,并且需要更多的研究并认识到该病的预防、早期的诊断和早期治疗方有希望治愈。

病史:一名56岁男子因为腹痛2 – 4周就诊。

该患者自两年前看过他的家庭医师,一直被认为消化不良,可能与长期服用阿司匹林有关。由于他原来的家庭医师已退休,他在急诊访问后就诊于新的内科医师随诊。

他描述了2-4周来间歇性地感觉到上腹部有灼烧感。他形容这是一种严重的“挤压”痛( 8/10的强度),伴随着嘴里有“咸”味,这种情况在服用奥美拉唑和(或)非处方药氢氧化铝镁制酸剂后变得更加严重。他的痛却似乎被非处方药碳酸钙抗酸剂和雷尼替丁所缓解。疼痛并无放散,进食后疼痛减轻,与运动无关,也不伴有发热,寒战,胸痛,咳嗽,气短,厌食,恶心,呕吐,消瘦,便血,便秘,腹泻,尿痛或血尿。

他前几天就诊急诊室,医生给予氢氧化铝/镁及利多卡因混合的药物处方效果比较含糊。等他出院时,得出的诊断为消化性溃疡,处方是PPI抗酸剂。

他的既往病史仅有消化不良和显著超重。他没有有糖尿病,心脏疾病,高血压或哮喘史。他没有日常用药或吃过任何保健药物。

他有40年的吸烟史,每天半包到一包。他偶尔饮酒。他是希腊血统,一个退休了的餐馆老板,已婚,育有3个孩子已成年。

这次看病过程中,他的疼痛是轻微的、可以容忍的。他的生命体征平稳,除了他的血压(135/90)有所升高。比起一年前他的体重增加了15磅。他营养良好,轻度黄疸。其余部分(包括腹部)的检查并未发现异常。

化验幽门螺杆菌呈阳性,并进行相应治疗。然而,他的谷丙转氨酶(ALT )和碱性磷酸酶升高了3倍,于是进行了腹部超声检查。他的病毒性肝炎血清学呈阴性。4天后的超声检查,为下图。(图1)

图1

图1

Figure 1

图1

有多个低回声病变在肝脏两叶,疑似肿瘤。在右侧,测量到的最大病灶为3.4厘米x2.2厘米x3.4厘米。有胆石症,但没有证据表明患有胆囊炎。由于存在肠气,胰腺、脾脏和主动脉没有较好成像,但似乎正常。肾脏未见明显异常,并无肾积水。 4天后的腹部CT,见图2。

图2

图2.

图2.

CT扫描显示,肝脏多发病灶,支持癌症转移性疾病。一不明确组织在接近胰头和胰颈部的部位,测量值约3×2.8×4cm,该不明组织若沿远测胰腺测量,其值为1.5×1.3cm,并无胰腺导管扩张。

使用ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)显示胆总管中部2公分的狭窄区,阻塞的近端扩张。放置扩条(Stent)并采样,进行胆总管的细胞学检验。这次的诊断结果隐性无法确诊,没发现癌细胞但发现明显的腺细胞变性。
几天后,进行超声内镜检查,呈低回声,不均匀肿块3.2cm×2.4cm大小位于胰腺颈部,边缘不整。细针穿刺活检显示为低分化腺癌。

病人被转到肿瘤科进行姑息性化疗。

讨论: 腹痛是门诊很常见的主诉,居胃肠道症状之首,每年约有1220万例门诊。此外,腹痛约占急诊主诉的7% 。

胰腺癌常常被当做众多的一般腹痛病人腹痛而误诊。在美国,胰腺癌是造成病人死亡的第四大杀手。在2013年,有45,220例病人被确诊为患有胰腺癌。胰腺癌作为最致命的癌症类型,其患者总体生存率不到6%。

虽然五年(2002-2008)来还总体上癌症病人生存率提高到68%(1975-1977仅为49%),但这一数据并不能代表胰腺癌的生存率。这主要因为胰腺癌的确诊时间晚、早期症状不典型和化疗与放疗效果差。还有更多的原因,如转移性疾病缺少有助于诊断的早期症状和体征;患者的腹痛常常被误解以至于误诊;并且由于胰腺为腹膜后器官,其检查和图像检测常受到限制,使得双手检查或者超声探测无法准确判断。

尽管其病因尚不明确,关于此癌症也所知甚少,但可以明确的促因有吸烟、慢性胰腺炎和肥胖。不确切的危险因素包括阳性家族遗传。

阻止胰腺癌的治疗方法没有现成的指导原则,也没有实验室实验能尽早检测到胰腺癌。常用的血清肿瘤标记是CA 19-9,但其特异性低(为90%)。在临床上,CA 19-9只有在灵敏度高的情况下被用来确诊以及治疗后的监测。CA 19-9的正常并不意味着治疗后症状的缓解。如果有一种新的生物标记物,它更具敏感和特异性,并且可用,那么它就可以增加诊断价值。

参与评估胰腺病变的诊断方法已被广泛研究。超声内镜(EUS)与细针穿刺活检(FNAB)是最适合用来补充多层计算机断层扫描(MDCT)的相关检查。用于诊断胰腺疾病的其他成像方式包括经腹超声(US),对比增强计算机断层扫描(CT),磁磁共振成像(MRI),经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和选择性血管造影。

局部的癌症可通过手术治愈。其他邻近器官的切除是必要的,其手术形式有胰头十二指肠切除术(惠普尔手术),胰尾切除术或全胰切除术。不能明确的病变组织通过手术治疗效果差,应该采用姑息疗法。

通过姑息性化疗的病人5年内的生存率常常低于为18%,只有不到20%的胰腺癌能被早期诊断出来。由美国FDA批准的药物包括吉西他滨(核苷类似物)、盐酸厄洛替尼,氟尿嘧啶,丝裂霉素C。其中吉西他滨是第一线药物。这种药可与其他药物联合使用(吉西他滨联合奥沙利铂与氟尿嘧啶再加上亚叶酸),一项研究表明,如果手术后联合用药能提高2个月的生存。

胰腺癌患者往往会有持久并且严重的疼痛症状。手术后的副作用引起的疼痛是由于胆总管或胃出口梗阻造成的,应设法扩张以使得症状缓解。

一位中年妇女,便秘和腹胀

admin Posted in 2013.12, 病例报告
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杨薇医师

主诉:便秘,腹胀2周
现病史: 一位54岁的白人女性出现便秘,腹胀两周,粪便形成少量,腹部胀气, 呈进行性恶化。否认恶心,  呕吐,柏油样大便,大便变细或体重减轻。
既往史:抑郁症,高胆固醇血症,偏头痛,腰痛,高血压, G2P2 ,50岁停经 More »

不幸中的万幸—1例输卵管间质部妊娠诊治失误的教训

admin Posted in 2011.04, 病例报告
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谭淑娟医师

一,病史

患者29岁,孕3产1,因停经19周左右,不规则阴道流血40余天,于1987年2月23日入院。平素月经规则,于6年前足月顺产一胎,三年前人工流产同时放环,末次月经为1986年10月8日。一月多以前,因阴道少量流血、无腹痛,曾在我院门诊诊为“早孕并小型子宫肌瘤”(妊娠试验阳性),因流血未止于1987年2月23日复诊并要求人工产收住院。入院时B超探查有胎心胎动波。 More »

持续性 低钠血症1例

admin Posted in 2011.02, 病例报告
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MAYO Clinic  肾科教授 钱琪 医师

    低钠血症是临床最常发生的电解质异常之一。一项发表在《美国医学杂志》[Am J Med 2009,122(7):679]上的研究表明,即便是轻度低钠血症亦可使患者的预后不良。鉴于低钠血症是一常见且预后多不良的疾病,让我们牢记并非所有低钠血症表现直接,相当部分病例的诊断和治疗具有挑战性。因此我想与大家分享近期由当地肾脏专科医生转诊来的另一例低钠血症患者的诊断和处理情况。

病例  患者女,73岁,因持续性低钠血症伴间歇性意识混乱和步态失衡转诊至我院。

3年前,患者开始出现间歇性头痛和意识混乱,初步检查示低钠血症(126 mmol/L),被予限制饮水治疗。 More »

陈医师的遗憾

Editor Posted in 2009.04, 病例报告
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王重远 医师

我最喜欢粤菜, 特别是中国城越秀楼的菜是我最喜欢的。可是我已经有2年没有去那里了。我和老板和他的母亲陈医师很熟,曾是那里的常客。她患中风这件事让我心中感到内疚和遗憾,久久不能释怀。这件事说来话长了。

我认识陈医师和他的家人有七八年了。 我第一次见到她是在我做住院医生的医院的急诊。 当时她因心悸气短来急诊,被诊断为心房颤动被收入院治疗。我当时是第二年的内科住院医生, 正在心脏内科轮转。她成了我的病人。

她的名字叫陈秋敏,50来岁。 来美国十几年了。 他非常能干,是典型的女强人。她是国内南方一个中医学院毕业的。来美国以后,先是在纽约一个大学的实验室做研究工作, 后来她通过了中医行业的执照考试。先是给人家打工, 后来自己在郊区一个很好的区开了一个诊所。顾客越来越多,她在这一带小有名气。 More »

四十九岁妇女急腹症竟是晚期结肠癌是怎么延误了?

Editor Posted in 2009.02, 病例报告
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病例简介:49岁亚裔妇女,除了痔疮及便秘无明显病史,两年来出现间歇性肛门出血,及偶尔下腹不适。自以为痔疮出血及便秘未重视。一年前体检时曾与家庭医生谈到过,家庭医生建议结肠镜。但是由于工作及家里的事情太多,取消了已约好的检查,后来也没有再预约。一天上午在上班时突然下腹痛,工作太忙,就强忍着没敢跟老板说。到了下午,疼痛阵阵加重。休息了数次并自服止疼片后见好。回家后做饭时又出现腹痛,再次服药,但饭后疼痛加剧,并呕吐。丈夫送读高中的女儿去辅导课,家中无人。于是卧床休息。数小时后疼痛加剧难忍。想到打911,下地时晕倒在地。半夜丈夫及女儿回家后发现她已昏迷,拨打911送至急诊室。急诊手术探查诊断肠穿孔至膀胱壁发现结肠肿瘤,病理诊断为结肠癌,急诊处理后随即行二次结肠切除,局部淋巴已转移,肝上也有转移灶。诊为结肠癌四期。术后化疗。半年内死亡。 More »

他有胃癌吗?他需要胃大部切除吗?

Editor Posted in 2008.10, 病例报告
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哈佛大学以色列医院内科主治医师 孔学


病例简介: 崔先生,81岁,患有高血压,糖尿病,高血脂,胆结石及胆囊切除术, 数月来出现餐后上腹痛,病情逐日加重,就诊于北京某大医院消化科,上消化道鋇餐发现2厘米充盈缺损,进而胃镜检查显示2厘米胃窦区隆起,活检诊断为萎缩性胃炎及不典型增生。一周后行胃粘膜切除,病理报告为多灶性腺癌,仅限于粘膜层,边缘有癌细胞。医生建议胃大部切除而转外科。病人及家属对于手术很犹豫,于是来到美国哈佛医学院附属医院消化科会诊。其会诊意见认为其上腹疼症状显然是由于胆管结石阻塞造成,而对于胃的病变应再行胃粘膜扩大切除以定夺。 有趣的是,其粘膜切除的病理报告为慢性萎缩性胃炎及不典型增生,未见癌症细胞。于是美国专家建议定期胃镜随访,而不需胃大部切除。而且,在胃镜过程中果然发现病人的总胆管扩张并充满泥沙样结石。随后经ERCP将结石取出。此后,病人再无餐后腹痛症状,食欲增加,体力也恢复如初。原来,造成上腹痛确是由于胆管结石,胃的问题纯属偶然发现。 此后3个月复查胃镜并取多个活检,证实完全没有癌细胞。这位差点作了胃大部切除的老人,终于如释重负的回国。 More »

51岁女士在工作时突然倒地猝死

Editor Posted in 2008.08, 病例报告
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哈佛医学院以色列医院内科主治医师  孔学君医师

病例简介: 刘女士,51岁,平素健康,两年前体检时查

出高血压及高胆固醇,医生为其开了降压及降脂药,但她因工作太忙,所以没有服药及随诊。她自我感觉良好,除了工作劳累时稍有些头晕外一直没有明显症状。一天,当她正在公司高峰会议上发言时,突然两手捂胸,两眼上翻,“啊” 的一声晕倒在地,呼之不应。与会同事们立即拨打911,并手忙脚乱的开始人工呼吸。几分钟后救护车赶到,救护人员发现她无任何反应,没有脉搏,心跳呼吸均已停止。救护人员立即开始人工呼吸,并迅速抬上救护车,心电监护仪显示心室颤动波形,连续除颤三次,心跳恢复为窦性心律。赶到中心医院后继续心肺复苏,包括气管插管及呼吸机,然而心跳又沦为室颤,抢救40分种终而无效后宣布死亡。 More »

谨防 隐形杀手 : 乙肝 - 悲剧引发的反思

Editor Posted in 2008.06, 病例报告
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孔学君         哈佛大学医学院以色列医院(BIDMC)内科主治医师

病历摘要: 田XX, 41岁男性, 华裔, 大学教授, 二十多年乙肝携带者,身体健康而无其它疾患,因间歇性上腹疼达两个月就诊于内科门诊。其上腹疼描述为锐痛,中重度伴恶心嗳气,常在过饱情况下发生,持续数小时之久,一般在休息或服用抗胃酸药后缓解。除了全身疲劳外并无其它症状, 食欲良好,体重无明显下降。近来由于亟待申请科研基金且幼子刚出满月而倍感家庭及工作压力,因而几乎没有时间看病。

除了乙肝携带外无其它病史,近5年没有看过医生。无服药及药敏史,从未吸烟嗜酒吸毒,无性病史及危险因素。已婚,一子刚满月。家族史无特殊。

体检示中年健康男子,身材中等,无阳性体征。化验肝功正常,但胎甲球蛋白明显升高。肝脏超生波及CT显示肝右叶高血管性5厘米大小肿物侵及主动脉及右肾,周围数个淋巴结增大,诊断为肝癌晚期。外科及肝移植科会诊认为无手术机会,肿瘤科会诊意见为化疗但无显效。他的病情发展较快,于诊断五个月后不幸去世。 More »