胰腺癌的治疗: 最新治疗与展望

admin Post in 2014.02, 医学进展
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纪永莉 医师,肿瘤科

胰腺癌是一个令人谈虎色变的癌症。 它发病隐匿,一经发现通常已有转移。即使无远端转移,但局部侵入血管 (locally advanced),或病人体质较差,也无法手术。如无法手术,它是高度致命的恶性肿瘤之一,其估计5年生存率低于5%。 即使手术,癌症复发率可高达 80-85%。 放疗在胰腺癌作用有限,通常很少单用,通常与化疗联合治疗。健泽(吉西他滨, Gemcitabine, Gemzar)单药治疗一直是治疗转移性胰腺癌的标准方案几十年. 总的中位生存期不到一年. 如果病人无法耐受化疗,通常不能超过 4个月。

胰腺癌强烈需要新的治疗方案。尽管化疗和分子生物学的最新进展层出不穷,胰腺癌的治疗方案却着实有限。在过去的40年里,几个联合疗法的研究很少或没法与吉西他滨单药相比。

直到2011年,亚叶酸,5-氟尿嘧啶,伊立替康和奥沙利铂 的多药组合方案( FOLFIRINOX )发表在当年最权威的《新英格兰医学杂志》。这个多药联合方案提供4.3个月增加中位生存期 (median survival),一年存活率可达 45% (单药 Gemcitabine一年存活率 15-20%), 但是毒副作用大, 仅适用于一组选定的胰腺癌患者。通常这类病人年轻体健,尽管毒副作用大,强烈希望延长生存期,这样可以和家人有更多的时间, 甚至也许奇迹会发生(新药出现)。即使如此,我们最初很少给以全剂量。病人也经常开始信心满满,然后受不了癌痛或化疗的折磨,中途放弃治疗。

2013年九月六日,FDA批准吉西他滨与白蛋白结合型紫杉醇  (nab-paclitaxel, Abraxane) 组合治疗胰腺癌. 这一方案同样发表在最权威的医学杂志《新英格兰医学杂志》。紫杉醇本身是一种疏水性,亲脂性分子。白蛋白结合型紫杉醇比紫杉醇更有效穿越内皮细胞层。白蛋白结合型紫杉醇最初是在2005年1月被FDA批准用在转移性乳腺癌, 在2012年10月被批准用于转移性非小细胞型肺癌使用。这个组合方案的优势在于有效低毒, 它能增加中位数 生存期1.8个月 (从单药的3.7月提高到 5.5月), 1年的总生存率达到35%。 虽然没有 Folfirinox 有效,我们目前经常推荐这个方案,病人容易耐受,完成治疗。

在刚刚过去的一年一度的临床肿瘤学会-胃肠肿瘤年会 (ASCO, GI annual conference, Jan 17-19th 2014),一项新的报道令人兴奋。这是个 2期试验 (phase II clinical trial); 这是第一次随机化的研究;它表明免疫治疗有可能有效治疗胰腺癌。值得指出,免疫治疗在过去几年里在黑色素瘤的治疗取得突破性进展, 它通过刺激或增强机体本身的免疫系统来对抗癌症。但在胰腺癌,这项研究仅仅是第一步。 结合两个抗癌疫苗,(而不是给与单药治疗),双打治疗转移性胰腺癌,中位数 生存期 6.1 months, 1年生存率还没有结论  ( this is interim analysis). 最引人注目的是,和化疗相比,毒副作用很少很小。

晚期胰腺癌具有预后极差。11个月最好的报道中位生存期来自一线治疗的化疗方案FOLFIRINOX 。然而,由于其毒副作用,只有优胜劣汰的一些患者有资格, 有可能接受这种治疗。 对于胰腺癌患者,二线治疗以及三线治疗有迫切需要。这项新的研究旨在刺激对胰腺肿瘤细胞的免疫反应,有可能是比化疗更好的创新战略。 根据美国临床肿瘤学会, 他们也在寻找方法,结合这两个疫苗(GVAX/CRS-207)与免疫检查点抑制剂如易普利姆玛 (Ipilimumab)和anti-PD-1/PD-L1。我们拭目以待。

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