谈谈创伤医学 – 从马聪一家的车祸遇难想到的

admin Post in 2014.02, 本期特讯
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孔学君 医师

最近马聪一家不幸车祸遇难的悲剧在我们社区引起极大的震动。年仅30岁的风华正茂的马聪是我的病人,一个非常阳光的北方女孩,她身体健康,只在去年春天找我做过体检。圣诞节前她驾车在佛罗里达前往迪斯尼的路上,被一辆失控的货车撞车。同车的马聪妈妈和舅舅当场丧生,而她和26岁的表弟被送往当地医院重病监护,因大脑创伤严重始终处于深昏迷状态,颅内压持续升高,数日后不治离世。这场飞来的横祸,使得正谈笑风声的这一家四口顷刻之间离开了原本属于他们的美好生活。我们痛惜他们的英年早逝,也感叹生命的脆弱。 我想在这里谈谈创伤医学与修复,借此纪念逝者,告慰家属,也与大家共勉。

创伤在急诊室非常常见,可以是独立的肢体损伤或复杂的多脏器损伤,可以致残致死。 创伤性致死是全球死亡原因第一位,在美国是35岁以下人群死亡原因的首位,占男女总死亡率10%。创伤使得全球4500万人导致中重度残疾,美国每年有5000万人受伤,其中30%收住重病监护室。根据世界卫生组织的资料, 交通事故死亡每年全球有130万, 在2004年占总致残第9位,但预计到2030年将跃升为第3位,这主要与车辆逐年增多相关。这些惊人的数字不是传说,时常发生在我们的身边。除了最近马聪的一家,附近教会的牧师在最近3个月内遇到4起车祸,送走7个宝贵的生命。所以全社会都要提高安全行驶意识,严格执行交通管理制度及措施,限制车辆高速行驶,减少以至杜绝严重事故的发生。尽管创伤可以预防,但总还是难以避免。如自己或别人真的身临险境,遇到创伤时要注意哪些问题呢? 及时有效的措施轻则可以使损伤降低,重则可以挽救生命。

首先,切忌惊慌,保持镇静。根据发生地点、受伤部位、受伤程度而定夺。严重创伤还可能有大出血、休克、窒息及意识障碍。最常见的创伤死因是大出血,多器官损伤,心肺停止。局部注意出血,骨折脱位的可能。对于伤势严重者尽快呼叫救护队。据统计,,俗称“黄金小时”,而创伤24小时后死亡的几率较小。所以,多数的创伤死亡发生在创伤的第一个小时,现场抢救及及时转运到创伤中心医院至关重要。

急救时重点是保证呼吸道通畅,稳定颈椎,稳定血液循环预防休克。呼吸道的阻塞是最重要的可预防死因,出血过多是最常见的可预防死因。局部创伤的现场救护包括止血、包扎、固定、运输四个要点。现场止血方法,用干净敷料盖在出血部位上直接压迫止血或者用手指压迫伤口近心端的动脉,阻断动脉血运,可以间接止血。必要时加压包扎或使用止血带。但止血带每小时要松动一次以免组织坏死。如果加冰块也可以助于止血。

急救措施的第一步骤是要检查呼吸道及脉搏,如果伤员有呼吸道阻塞会引起窒息,必要时做人工呼吸。胸腔如有开放伤口应立即封闭。如有心血管的损伤和大脑的损伤要特别小心。

第二步骤是要止血和固定,尽量将伤员平放在地面,尤其是颈椎脊柱部位的固定及伤肢的固定,不要随便搬动,更不要贸然将其扶起,而应及早呼叫专业救护人员。如果有开放伤口,除了止血,要做初步清理,但是要保证清洁。尽快配合救护队将伤员转运医院。开放性伤口需要在医院尽快处理,需要抗生素预防感染,并注射破伤风疫苗。出血较多者需要输液甚至输血。重度病人需要ICU监护治疗,尤其伤及大脑脊髓,胸部,腹部脏器等。

第三要准确向急救专业人员提供创伤的机制(如果是亲眼所见),伤员的一般状况,生命体征及可见的创伤。创伤的机制可以提供重要的线索,比如车子对撞主要引起面部,下肢及主动脉的创伤;车辆后击损伤常为颈椎及脊柱的损伤;侧面的撞击易导致胸部腹部盆腔,锁骨,宏骨或肋骨的受伤;翻车有相当机会被抛出,多造成挤压伤,脊柱的压缩性骨折;从车里被抛出时也是多为脊柱受伤;车前窗撞碎致伤常为头部闭合性损伤,面部或颅骨骨折,颈椎的损伤;方向盘撞击伤多见胸骨肋骨的骨折,心脏挫伤,及主动脉挫伤;如果涉及了指示表的损伤主要会有骨盆损伤或髋关节脱位;行人被低速的车撞,常见胫骨腓骨或膝关节的受伤;行人被高速的车辆撞则可见胫骨腓骨股骨三联伤,躯干损伤或颅面部损伤;而行人被撞抛出则具有多器官多系统损伤的危险;自行车电动车相关车祸可以导致闭合性大脑损伤,肝脾撕裂,腹内损伤并可能导致穿脏器穿透伤;从高处跌落一般11-18米有致死危险,如果是垂直跌落,可以造成脚跟和下肢骨折,骨盆骨折,闭合性头部损伤,肾及肾血管的损伤;如果是水平跌落,可以造成颅面部骨折,手及腕部骨折,腹部及胸部内脏的损伤及主动脉的损伤。了解这些机制再结合伤员的具体情况来处理就可以有的放矢,争分夺秒,改善预后。

对于昏迷的伤员有个简单估计大脑损伤程度的量表叫做“Glasgow昏迷量表”主要依据三个指标:睁眼,应答及肢体活动反应。 睁眼分自动睁眼,呼之睁眼,刺痛睁眼及没有睁眼依次从4分递减为1分;应答从清晰,含糊,乱语,哼唧及无言依次从5分至1分;肢体反应包括遵从指令,疼痛定位,驱痛反应,肢体弯曲反应,肢体伸张反应,没有任何反应依次从6分至1分。这样算来,总分在8分以下为重度脑损伤,9-12分为中度,而13分以上为轻度。这样可以有个比较有效的预后估计。马聪和表弟的昏迷量表属于重度,颅内压很高,数天后不见好转,很容易脑疝而压迫生命中枢致死,幸存的话呼吸心跳维持也很可能成为植物人。

创伤后的修复及应急综合症问题不仅是医学问题,心理问题也是社会问题, 有时称之为创伤的连锁反应。骨折的愈合至少3个月,长期卧床要预防静脉血栓,要预防肌肉萎缩,功能的锻炼需要时间和毅力,心智的健康和家人的照料很重要。临床上最常见的脑震荡,发生于80%脑损伤病例,表现为头痛,头晕,神经精神症状及认知困难,可以持续数日甚至数周数月。而创伤应急综合症可以持续更长。伤员精神上反复重现创伤性体验,不可遏止的回忆创伤并生活在噩梦中,难以集中精力,易于激动,失眠易醒,常常触景生情,出冷汗,心悸,手颤,惊恐,抑郁,情绪波动,严重影响正常生活及工作,不少人需要药物控制,常可达6个月之久。不仅伤员本人,而且亲近的家人也可以有类似反应。

马聪一家四位亲人撒手人寰,留给两个破碎家庭的是巨大的伤痛和阴影。赶来美国料理后事的马聪的爸爸痛到极处,血压骤升心脏病加剧而住院,马聪的舅妈悲痛欲绝,双腿打软无法行走。据说马爸回国后就住院了,全日由亲人照料;马聪舅妈也住在了妹妹家,情绪难控,仍然无法回去上班。我们Lexington社区的华人组织设立了马聪一家基金会Chinese American Association of Lexington (CAAL) P.O. Box 453 Lexington, MA 02420 contact-ma.org,希望大家都伸出援手来帮助这个不幸的家庭。

对于创伤后应急综合症的治疗是心理结合药物治疗, 很重要的一点是精神支持,帮助宣泄排解,寻求精神寄托,正确看待创伤的生理机制及自然过程。适当的药物有利于症状的控制,抗抑郁药及催眠药比较多用。 理疗体疗也是医治身心创伤的良好方法,因为身心是一体的。这里谈一点个人体会,从医近三十年一向身体健康的我在两个月前不幸摔倒而导致左脚三个跖骨骨折。习惯了忙碌的我在床上躺了两个星期就有点不耐烦了,提早去上班。结果一照片子,骨折错位更重了不得不做手术矫正。手术后只好躺床上把腿高抬,这时候彻底静下心了。俗话说伤筋动骨100天离事实不远,骨伤的生理修复就是如此缓慢。我调整了自己的心态,把重点放在配合疗养和饮食保健,预防术后的合并症。每天唱歌听音乐,和孩子聊天嬉笑,生活节奏放慢半拍,保持好的心境。石膏拆除后,坚持锻炼萎缩的肌肉及僵硬的肌腱,热水浴,按摩等等,感觉上愈合良好。我上班后我把这些切身体会分享给我的病人,感觉比以前中肯和具体。我真诚的祝福在遥远的沈阳的马聪爸爸和舅妈,祝他们身体和心灵的创伤早日愈合,重新振作起来,逝者希望你们健康而愉快的生活。也真诚的祝福各位朋友们珍重,尽情享受人生,含笑迎接人生的各种挑战。

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