关于中西医结合若干问题的思考

admin Post in 2015.02, 环球医学
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王海鹰 MD, Lac 麻醉主治医生.西医针灸医生

美国宾西法尼亚圣鲁克斯大学医学院麻醉科

胡宗元 Lac    陈国纲 MD

 

 

中西医作为二个相对独立的医学系统,虽然经过几代人的努力试图将它们结合起来,但仍给人以貌合神离的感觉。那么中西医能不能象中国一代伟人毛泽东主席期望的那样“学了西医的人,其中一部分人又要学习中医,以便把中医中药的知识和西医西药结合起来,创造中国统一的新医学、新药学” 。这是一部分学了西医和中医的人的历史使命,那么历史又能不能告知我们中西医结合的未来呢?

 

人类在认识自身健康和防治疾病过程中对医学问题有一个整体的思维方法称之为医学模式(Medical Model)。或简单地说,医学模式就是指特定的历史时期内居于主导地位的医学理论和医学实践方式。它随着人类历史和科学进步而发展和演变。按照时间的顺序历史上有过以下几种医学模式。

 

1)神灵主义或巫医医学模式 (Spiritualism Medical Model) 是用超自然的作用来解释人类健康和疾病的医学模式。在这个模式中,宗教的,神话的,迷信的和自然药物的诸因素是以神秘方式凑合在一起的,充满唯心主义的色彩,巫医利用人的信仰和无知,驱魔治病。中西医学在此时期都以“心”为神志和灵魂的所在地,是人类远古时期对自然力量的敬畏而无法解释的产物。中西医在那时处于“心心相印”的节段。

 

2)自然哲学医学模式 (Nature Philosophical Medical Model) 是以自然理论和朴素的唯物主义为基础的思维方式来解释健康和疾病的医学模式。作为这个模式的中医代表作是《黄帝内经》(Yellow Empire Inner Canon),具体作者不详,成书年代大约在公元前470–300年。主要理论包括阴阳,五行,脏腑,经络和气血等。强调天,地,人三位一体,三者保持阴阳平衡则健康,阴阳失衡则疾病发生,医生主要依靠天然的手段辩证施治,调节阴阳使之恢复到平衡状态。在以后的文章中会逐一讲到。西医的代表人物是西腊医生希波克拉底( Hippokrates of  Kos)公元前460–377年。古希腊哲学家认为世界是由土,气,水,火四种元素组成的。希波克拉底结合冷,热,干,湿四种物理现象,提出“体液(humours)学说”,认为人体由血液(blood)、粘液(phlegm)、黄胆汁(yellow bile)和黑胆汁(black bile)四种体液组成,这四种体液的不同配合使人们有不同的体质。人体四种体液于四个季节相关;血液-春天,黄胆汁-夏天,黑胆汁-秋天,粘液-冬天。他認為疾病乃体內四液失調之结果,如果是体格强健者,則四液之量均等,當四液之量失調時,人即生病,直至回復平衡,方告痊瘉。而液体失调又是外界因素影响的结果。他把疾病看作是发展着的现象,认为医师所应医治的不仅是病而是病人;希氏乃西方史上首位医师,不相信疾病乃天遣或超自然力量所致,並且認為主因乃环境因素、饮食及起居。希氏疗法建立在“自然界所赋予之治疗力量”。根据此理论,人体自有平衡四液及痊愈之力量,故此,其着重于促进此自然过程的发生和疾病的愈后。由此看来中西医在几乎相同的时期进入相同的医学模式,虽然因为时空原因没有结合的机会,但在许多方面有异曲同工之处。在人材培养方面更是相似,都是以家族和师带徒的方式进行传承,是经验或实践医学的局限性所至。

3)机械论医学模式 (Mechanistic Medical Model) 16世纪–18世纪,称之早期现代医学时代,欧洲文艺复兴推动了医学和自然科学技术的进步。以实验的方式解剖人体,使人们对人体结构的认识有了长足的进步。维萨里(Andreas, Vesalius 1514-1564)比利时医生和解剖学家,创建了现代神经学,他对人体和大脑的解剖结构进行了详细的描述。他更正了西医历史上很多大师的错误观点,指出精神来源于大脑而不是来源于心脏。詹姆斯·瓦特(James Watt1736-1819)是英国著名的发明家,是工业革命时的重要人物。1776年制造出第一台有实用价值的蒸汽机。以后又经过一系列重大改进,使之成为“万能的原动机”,在工业上得到广泛应用。使机械生产代替了手工生产,掀起了产业革命的浪潮。顿时,机器似乎成了无所不在、无所不能的神。那时起主导和进步作用的哲学思想也与机器分不开,这便是机械唯物主义。在“机械文化”的影响下加之西医在解剖学上长足的发展,盛行着以机械运动解释一切生命活动的观点,如把人体看成是由许多零件组成的复杂机器,大脑是这架“机器”的总指挥。法国著名的科学家笛卡儿为此还专门著书立说,出版了《运动是机器》一书。法国医生拉马特利抛出了一本《人是机器》的书,其中心思想是:人是一架自己发动的机器,体温推动它,食物支持它,疾病是因机器某部分失灵,需要修补完善。这种以机械论的观点和方法来观察与解决健康与疾病问题,就是机械论医学模式。中国因地域原因没有受到工业革命的影响,中医仍按自然唯物主义整体观进行发展完善并达到顶盛时期。主要代表包括:李时珍(1518-1593)其所著的《本草纲目》是本草学集大成的著作。吴有性(1582年-1652年),明代著名医家。其著作《溫疫论》一书,开中医探讨传染病学研究之先河。但是人材培养仍延续着师承的方式。西医则逐步进入从整体到局部(头痛医头,脚痛医脚),从经验到实验的发展方向,大脑在人体的指挥地位也基本确定。西医以医学院的方式培养人才初具规模。中西医二个体系逐步分道扬镳。真可谓天下之事,合久必分。

 

4)生物医学模式 (Biomedical Model) :18世纪–20世纪上半叶,工业革命转向高潮。爱德华·詹納(Edward Jenner,1749年-1823)英国医生,以研究及推广牛痘疫苗,防止天花而聞名,被稱為免疫之父。自然科学三大发现,迈尔(Mayer 1814-1878)德国科学家提出《能量守恒与转化定律》。达尔文(Charles  Darwin 1809-1882)英国生物学家发表《物种起源》提出生物进化论。施旺.(Schwann Theodor 1810-1882)德国生物学家发现周围神经系统和创立细胞学说。路易,巴斯德(Luis.Paster 1822-1895) 法国生物学家发现了微生物等致病因子。这些科学事实使人们对健康与疾病有了较为正确的理解,对传染病的认识及病原微生物的发现,从生物学角度明确了疾病原因,形成了生物医学模式。人类相继发明和使用显微璄,听诊器,血压计,温度计,心电图,X光机,眼底璄,内窥镜等仪器。病理解剖学,生理学,微生物学,生化学,免疫学,微循环学等医学基础理论相继发展和完善。内科学,外科学,妇科学和儿科学等传统学科发展迅猛。传染病,消毒法,输血,麻醉,护理学,公共医学等新兴学科不断涌现。抗生素,新型影象技术,分子生物学,基因工程等为人类战胜微生物和化学因素所造成的人类疾病做出了重大贡献。现代化西医做为主流医疗手段在德国,法国,英国和不正规的没有科学依据的传统方法在法津上逐步区分开来。美国在1893年成立第一所医学院(Johns Hopkins School of Medicine) 专门教授德国科学医学。反观我们中医,清朝王清任(1768-1831)在《医林改错》中订证了古代解剖学中的许多讹谬。对人的大脑也有新的认识。正确地提出:“灵机、记性,不在心,在脑。”如果脑子出了毛病,就会引起耳聋、目暗、鼻塞甚至死亡。此时中西医在大脑的认识上看到了结合的曙光。但是1840年的鸦片战争,不但把中国打入到一个半封建半殖民地的年代,而且打断了中西医结合的任何可能。1844-1848年,英、美以教会名义相继在澳门、厦门、宁波、上海、福州等地设立医院和医学校等。1848年 中国第一次试用氯仿麻醉法。1913年,教育总长汪大燮公開提出廢除中醫中藥,所謂“余决意今后废去中醫,不用中药”。1913年一代伟人毛泽东在《讲堂录》笔记中写道:“医道中西,各有所长。中言气脉,西言实验。然言气脉者,理太微妙,常人难识,故常失之虚。言实验者,求专质而气则离矣,故常失其本,则二者又各有所偏矣。”并不苟同否定中医。1929年余云岫提出《废除的医案》,視中醫為巫医,要求取締中医,引起全國中医药界反抗。中医在风雨漂摇的二百年中基本处于生死存亡的时期。中国人民也在帝国主义,封建主义和官僚资本主义三座大山的压迫下民不潦生。

 

5)生物-心理-社会医学模式(Bio-psycho-social Medical Model):二十世纪中叶二次世界大战因原子弹的使用而提前结束。世界卫生组织WHO(World Health Organization)从1945开始组建到1948年成立。在它的宪法中明确声明健康是人类最基本的权力。健康(health)的定义是:一种在身体,心理和社会完全没有疾病和虚弱的美好状态。(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.) 随着以美国为首的西方发达国家工业化程度越来越高,对环境污染,贫富差距和世界的格局产生了巨大影响。环境学,心理学,社会学,伦理学和医学等交叉学科相继诞生。二十世纪七十年代,在西方发达国家的医学专业人士,社会学家,人类学家和时事评论员发现大量不同于现代主流医学的保健方法变得越来越显而易见,从那时起研究这个新兴而古老的健康领域的人们就试图给它起一个合适的名称其中包括:异端的(heterodox),非正规的(irregular),边缘的(fringe)和传统的(traditional)替代的(alternative) 或互补的(complimentary)。但是它既不来源于也很难被生物医学模式验证。传统医学在科学规范和临床使用方面处于二难的境地。与此同时,心脏病,脑血管病和肿瘤等成为发达国家人民死亡的主要原因。生物医学模式的局限性和自身的弱点也逐渐暴露出来。1977年美国罗彻斯特大学医学院精神病学教授恩格尔(George Libman Engel 1913 –  1999)在《科学》杂志上发表了题为《需要新的医学模式;对生物医学的挑战》的文章,批评了现代医学即生物-医学模式的局限性,指出这个模式已经获得教条的地位,不能解释并解决所有的医学问题。为此,他提出了一个新的医学模式,即生物-心理-社会-医学模式。他指出:生物-医学模式关注导致疾病的生物化学因素,而忽视社会、心理的维度,是一个简化的、近似的观点。1977年也是中国教育史上伟大的一年,大学教育真正面向渴求知识的年青一代,改革开放使世界了解我们自1949年新中国成立,中医西医结合的发展历史。1954年,毛泽东批示:“中药应当很好地保护与发展。我国的中药有几千年历史,是祖国极宝贵的财产,如果任其衰落下去,将是我们的罪过;中医书籍应进行整理……如不整理,就会绝版。”又指示:“即时成立中医研究院。”,1955年12月成立了中国中医研究院,第一任院长鲁之俊。中国依靠一代爱国医学工作者,自力更生组建自己中西医学院,培养了一代在中国医学史上最忘我的医学专业人才。他们在血吸虫病的防治,针灸麻醉和断指再植等领域创造了举世瞩目的成就。一枚小小的银针(针炙)逐步走出了国门。中医作为世界传统医学的重要组成部份,在远离北美和欧洲大陆的中国北京协和医学院(中国西医学院派代表)开创了现代医学和传统医学相结合的先河。中西医在我们这片古老的土地上演义了分久必合的历史规律。中西医在四百多年后又走进了相同的医疗模式:生物-心理-社会医疗模式。

 

这个新兴的医学模式的提出听起来只有几十年的时间,但是对现代医学的发展,人才培养和新的诊疗方法的产生,发展等带来了重大影响。医学心理学,精神病学,医学伦理学等在医学院教育和医生资格考试中受到前所未有的重视。高端诊疗技术包括:CT,MRI,心脏起搏器,人工透析器,器官移植,人工受精等不断涌现。发达国家人均寿命越来越长,带病生存的人越来越多。西医逐步认识到高科技和新型药物的局限性和负作用,医生对传统医学如果没有证据表明有安全问题,基本处于支持或不反对的态度,传统医疗和保健方法从此唤发新的生机。有保健作用的天然动植物食品,草药,气功,瑜珈,正骨术,针炙,音乐疗法,芳香疗法等,在国内外受到越来越多的追捧。为了确保传统医学在产品和治疗方法的完全性,有效性和高品质,并在未来融入主流医疗体系,世界卫生组织于1988年发表了系列技术和法律指南面向全世界123个国家。目的在于帮助成员国建立自已的传统医学政策和监管制度。美国国家医学科学院于1997年11月5号对中医针灸的有效性发表了共识,并于1998年10月成立国家传统医学中心(NCCAM),作为27个部门之一,专门负责科学研究传统医学的安全性,有效性和在人类健康及健康照顾中的作用。文章至此从简短的历史回顾中得出一个结论“世界需要中医”。同时也期待WHO和NIH二大机构的权威性,能够唤醒学习和信赖西医,至今不支持中医的人能够放下“中医是伪科学”的概念。对于学习和支持中医的人士此结论可能被认为并无新意,并不足己说明中医在世界医学上应有的地位。在此作者深表歉意。但是“中医需要大脑”,则期望你们看完此文后能够给予支持。

 

生物-心理-社会医学模式自提出之日起,在西医界引起了短暂的争论后,现已被广泛接受。在中医界的异议并不是很大,除了欣然接受外,部分中医人士认为中医在二千五百年前就提出这一模式,而且中医是医学模式最先进的代表,未来医学模式的诞生也来源于中医。无论未来怎样,基于现代中西医学共认的模式,中医,中药融入主流医学,仅仅依靠一根银针是不够的,而在思想上(大脑)的认同才是中西医融合的根本。下面从新的医学模式的三个基本要素来分析大脑在中西医融合中的重要性。

 

第一要素生物医学:人类作为一个最高级的生物体,其复杂性是不言而喻的,纯生物医学模式,虽然存在不足之处,于自身发展完善过程也不无关联,随着科学技术进步,大数据时代的来临,生物医学在可预见的将来仍然是现代医学的主流和重要组成部分。目前部分人提出传统医学的兴起是人类回归自然的本性所至, 生物医学似乎走到了尽头。其实这是历史的连续和重复性所至,回归不是简单的重复,而是延续和创新。从上面医学模式的发展史可以看出中医理论体系看似连续也无需回归,其实在医学模式上一直停留在自然哲学医学模式时代。有人喜欢用跨跃来形容事物的快速发展,但是医学作为历史的一部分,跨越一个甚至是二个历史时期,后果是灾难性的。中国跨跃了文艺复兴和工业革命,近代史也就成了中国和中医生死存亡的历史。“五四运动”后期,“骂中医”也成了西化知识分子的“饭后运动”;其中,最有名的是鲁迅那句话:“中医不过是有意无意的骗子。”。新中国成立后,毛泽东主席用他伟大政治家眼光提出走中西医结合的道路,“一根银针治百病”响彻大江南北。WHO和NIH 顺应历史发展的规律,提倡科学研究包括中医在内的传统医学。这里所指科学就是西医目前所普遍应用的实验医学方法,就是中医在历史上所跨跃的机械和生物医学模式所应用的方法,其实现代中医自觉不自觉地也在应用这些方法。但目前面临的主要问题是中医的理论在生物学领域包括基本解剖,生理和病理等方面需要和西医进行整合,弥补而不是跨跃中医在这方面的缺陷,由其是大脑的结构和功能上,这样中西医才有共同语言。西方从文艺复兴时期开始对人体进行系统解剖,对前人在解剖学上的错误进行了纠正。中国清朝名医王清任,据说也对人体进行了较完整地解剖并写了《医林改错》,指出脑主神志。但是在中医体系中大脑的功能都由心脏主管,并不影响中医理论和应用,大脑的作用没有給予足够的重视。虽然有文章提到在中医《黄帝内经》中已提到大脑的重要作用。但给人的印象是中医的五脏六腑,经络和气血在没有大脑情况下也照样运行。这种没有大脑而人仍然“活着”(有呼吸和心跳)在中医产生的二千多年后确实存在。呼吸机和心血管复苏药物的发明和应用,在人的全脑死亡(whole brain death)(大脑皮层,中脑和脑干)的情况下仍能维持人的呼吸,心跳和主要脏器生存,但人的生物学属性已不存在。脑死亡(Brain Death)是由兩名法国神经心理学家莫拉雷和戈隆(Mollaret and Goullon)于1959年提出。哈佛大学特设委员会于1968年对全脑死亡的诊断发表了统一标准。全脑死亡现己在医学上作为人死亡的标准,包括我国在内的世界八十多个国家己承认脑死亡。传统上心跳,呼吸仃止,瞳孔散大做为法定死亡标准受到前所未有的挑战。因为人在全脑死亡后,瞳孔散大是脑干死亡之后必然结果,如果没有呼吸机,呼吸随之仃止,心跳在2-3分钟内也会仃止,脑死亡较心死亡更科学。由此可见大脑在生物医学模式中最为重要。所以从生理意义上讲中医需要大脑,心脏不能代替大脑,否则中医永远不会承认脑死亡。

 

第二要素心理医学:这是一个新兴的领域,是心理学和医学的交叉学科。首先我们看什么是心理学(Psychology)?心理学从字面上看是研究灵魂的学问。心理学拉丁文最早于15世纪未16世纪初出现并应用。英文心理学最早出现于1694年《The physical dictionary》指出“解剖学研究人体,心理学研究人的灵魂”。现在定义心理学是一门学术与应用学科,涉及心理(mental)功能和行为(behavior)的科学研究。直到十九世纪Wilhelm Maximilian Wundt (1832-1920) 德国医生,物理学家,哲学家和大学教授建立了第一个心理学实验室,主要研究人的宗教信仰,精神(心理)和行为异常于大脑的关系。他称自己是心理学家,也是目前公认的现代心理学之父。心理学于临床医学结合开始于1896年Lightner Witmer (1867-1956) 美国心理学家在宾西法尼亚大学建立了世界上第一个心理门诊,他被尊称为临床心理学 (clinical psychology) 之父。但是二十世纪上半叶,心理门诊主要注重心理咨询而很少治疗。二次大战造成许多士兵身体和心理创伤(post-traumatic stress disorder ) 需要大量的心理医生提供心理测试,心理诊断和心理治疗。自1970年起,临床心理学发展迅速,从1974到1990年,在美国从业的心理学家人数估计是由2万人增加到6万多人。在医学领域,医学心理学随着医学本身的发展也进一步专业化。西方文献和医学心理学书籍出现了很多专门术语,诸如医学心理学、变态心理学、临床健康心理、健康与疾病的社会心理学、神经心理学等。临床心理学(clinical Psychology)在英国被称为医学心理学(Medical Psychology)。医学心理学偏重于相对正常心理和行为的研究以及与身体健康的关系,对于医学中严重心理和行为变态的研究则归入精神病学(psychiatry)一个于临床心理学有重叠并容易混淆的学科。它是一个医学专科致力于研究,诊断,治疗和预防精神疾病。其发病因素直接或首先作用于大脑,病理改变主要在脑,所产生的精神症状虽程度不同,但一般是明显的。这类疾病主要包括神经病学中与脑损害有关的一些疾病和精神病学中绝大部分的疾病。近代精神病医生的代表人物美国罗彻斯特大学医学院精神病学教授恩格(George Libman Engel 1913 –  1999), 在1977年《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式;对生物医学的挑战”的文章。他提出了一个新的医学模式,即生物-心理-社会医学模式。这个模式的核心就是心理在健康和疾病中的作用,这里不得不纠正一个中文翻译的错误,Psychology 这个词本身的含义于心没有直接关系,是研究精神和行为的一门学问,应该翻译成“精神学”与Psychiatry “精神病学”一样不易给人错觉。但习惯使然“心理学”改成“精神学”并非易事,所以笔者在文章中仍会沿用心理学这个名字。现代医学对精神的关注,电脑的普及和信息产业革命,大脑这个人体的信息控制中心的作用日趋明显,有人提出心理医学就是大脑医学,目前一个跨多个学科例如化学,计算机科学,工程学,语言学,数学,物理学,哲学,遗传学,心理学和医学等的神经系统完整的科学体系-神经科学(Neuroscience)已经形成。美国国会在历史上第一次为了人体上的一个器官(大脑)立法,确定上世纪90年代为大脑的十年。美国国家神经疾病和中风研究所(NINDS)对大脑和神经系统的前沿课题在美国和全世界的科学研究给予支持。其实我们都知道要了解大脑的奥秘十年是远远不够的,我们要运用几个世纪积累的人类智慧加上科学技术的进步,也许在不远的将来我们会慢慢揭开在人体脑壳下这个只有三磅重的最复杂器官的神秘面纱。而中医心理学有着久远的渊源,凝聚着中华民族五千年的智慧,有人提出中医是医学心理学的摇篮,中医心理学源于《黃帝内经》,但在漫长的历史进程中,中医心理学却并未被作为一个专门的学科来加以研究。直到1980年,中医心理学的概念才被正式提出来。如果将中医心理学概念的正式提出作为学科建立的标志,那么,中医心理学还是一门相当年轻的学科。许多中医有识之士在前人的基础上提出了诸种理论:1)形神合一论:形”是指有形的物质“神”是指自然界的变化规律。在人体;“神”用来说明复杂的生命活动及各种各样的生命现象,中医认为“神”不能脱离形体而独立存在,形神俱备是人体生命的象征、形神分离就意味着死亡。2)心主神明论:中医学认为“神”的一切活动都由心来主宰,叫“心主神明”。在中医中“魂”“魄”“意”“志”均属神的范围。“魂”是指在“神”的指挥下的一种快速反应,“魄”是指与生俱来的一些本能活动和感觉功能。“意”和“志”则是指记忆力和记忆力的保存。3)心神感知论:中医认为人体所有感知觉都由“心神”主导,并通经络与感觉器官(目、耳、鼻、舌、嘴)相联系。4)五脏情志论:是研究情志活动与脏腑关系的理论。“喜、怒、忧、思、恐、”称之这“五志”。七情五志是人类情感过程中所产生的不同情志变化。中医学认为情志活动是内脏机能的反应,是以脏腑为物质基础的,情志活动与五脏的关系为:肝在志为怒、心在志为喜、脾在志为思、肺在志为忧、肾在志为恐。当脏腑功能发生变化时,人的情志也相应变化。如肝气盛时人易怒;心气盛时人易喜;肺气盛时人易悲;肾气虚时人易惊恐等。情志过急,又会伤及内脏。如暴怒伤肝;过喜伤心;忧愁伤肺,思虑伤脾,惊恐伤肾等。5)阴阳睡梦论:是以阴阳学说为理论,从形神统一的唯物观出发来解释人体的睡眠及梦境。梦是一种睡眠中的特殊心理活动,中医认为做梦时是人处在静中有动,阴中有阳的状态。一些正常的生理活动常常在睡梦中反映出来,如“甚饥则梦取,甚饱则梦予”等。对于和人体疾病有关的梦,中医认为“淫邪发梦”这种梦亦有一定规律,如病在上多梦腾飞,病在下多梦坠落,病在膀胱多梦入厕,病在前阴多梦性交。(有时是人类本能欲望的反应)阴气盛多梦涉水;阳气盛时多梦大火燔灼;阴阳俱盛则梦格斗厮杀等。实际上没有无梦的睡眠,但如果出现恶梦不断,惊起梦游,夜夜梦遗等就是病态了。上述理论来源于中医阴阳,五行,脏腑和经络学说,有人指出中医心理学是传统中医的一个分支,并不为过。上面五个主要中医心理学理论虽然侧重点不同,但都离不开“神志”,而心主“神志”于现代心理学所侧重研究的大脑似不相干。中医心理学建立在形神兼备的基础上,只要人还活着,心在自主地跳动,神志就不会消失。上面谈到生物医学时,中医已面临全脑死亡的挑战。那么人如果处于不死不活的状态,中医又该如何?根据高等脑死亡(Higher brain death) 的标准,人类意识能力的不可逆终止及永久性昏迷的病人,大脑皮层死了,但仍有脑干功能允许自发心肺功能。这比全脑死亡采取了更高的脑死亡的标准,有许多学者支持,但也有很多人反对。所以在法律上,人处于不死不活的状态,从现代心理学的观点,人己无精神属性。中医则需要大脑主管“神志”才能得到相同的结论。

 

第三个要素社会医学:社会医学(Social medicine)是研究医学和社会问题的一门交叉学科,社会医学运用流行病学、卫生统计学、卫生管理学、社会学、和人口学等学科的理论知识与研究方法,研究社会卫生状况及其变化规律,为改善社会卫生状况和提高人群健康水平,制订卫生政策和策略。德国卫生学家弗兰克(FranIt,1745—1821年) 提出了居民的悲惨生活是疾病的温床的观点。他在《全国医学监督体制》一书中提出了用医学监督计划使政府采取措施来保护个人和公众健康的主张。这种健康、疾病和社会因素密切相关的观点,在公共卫生和社会医学发展阶段具有里程碑的意义。此外,他和一些进步医学家还提出了国家和社会应对人民健康负责的观点,在当时具有启蒙作用。1847年,英国利物浦市设立了世界上第一个卫生官。次年,伦敦市任命西蒙(Simon,1816—1904年)为卫生官,他专门研究了伦敦的食品卫生、住宅和工厂卫生,认为这些因素与英国工人健康密切相关。他还在《论伦敦的卫生状况》的调查报告中,建议成立卫生检查机构,改善下水道,将防治疾病列为国家的任务,要求医生需对人群的健康负责。恩格斯(Engels,1820-1895年) 在《英国工人阶级状况》一书中指出,英国的工业是建立在破坏工人健康的基础上发展起来的。而工人运动促进了社会卫生组织的建立和社会卫生措施的逐步完善。1848年,法国医师盖林(Guerin,1801-1886年)第一次提出社会医学概念。他提倡医学界要把分散和不协调的医学监督、公共卫生、法医学等构成一个整体的学科,统称为“社会医学”。他把社会医学分为四个部分:社会生理学研究人群的身体和精神状态及其与社会制度、法俗习惯的关系;社会病理学研究健康和疾病发生、发展与社会问题的联系;社会卫生学研究增进健康、预防疾病的措施;社会治疗学研究对付社会发生异常情况时的治疗措施,包括提供各种社会卫生措施。19世纪后半期,由于细菌学的发展使有些医学家只重视生物病原体的致病作用而忽视了社会因素对疾病和健康的作用。但仍有不少医学家不同意简单夸大生物病原体的致病作用。1977年,恩格尔提出应当从生物医学模式转变为生物心理社会医学模式,以适应客观的需要。防治心血管疾病和恶性肿瘤,要靠各行各业各部门的协作行动才能成功,这包括给人们提供体育锻炼和休息场所,丰富的业余生活,积极的休息和低胆固醇、低盐、低糖的食品等。

 

社会医学至今仍是一个新兴学科,所涉及的专业范围很广,正在发展完善之中,对其定义所涵盖范围仍存在争议。但这门科学的主要目的有二个:1)如何理解社会和经济状况对人类健康,疾病和医疗实践的影响。2)通过这种理解去建设更和谐和健康的社会。如果仔细研究不难发现于人类健康息息相关的自然环境并未提到,其实社会医学所关注的大部分问题,包括被遗漏的环境问题,今天已被公共卫生(public health)强调和发展。WHO 对公共卫生的性质和任务有明确的定义:公共卫生指所有的组织措施(无论是公共或私人的)来预防整体个人群的疾病,促进健康和延长寿命。其活动目的是为全人类的健康提供条件而不是对个别患者或疾病。因此公共卫生关注的是整个系统而不是一个特定疾病的根除。公共卫生三个主要功能:评估和监测社区和人群的健康风险和优先考虑的问题;制定公共政策旨在发现和解决地方和国家的重点健康问题;为了确保所有人都获得适当的和有经济效益的服务,其中包括促进健康和预防疾病的服务。公共卫生专业人员监控和诊断整个社区健康和提倡健康的做法及行为以确保这个人群的健康。从一些著名的公共健康运动中可以描绘出公共健康发展的广度:饮用水安全,食物健康和安全,工作场所安全,机动车辆安全,烟草使用的健康危害识别,母亲和婴儿拥有家庭健康计划,疫苗接种和控制传染病,降低冠心病和中风的死亡率等。新的名称全球公共卫生认识到作为全球化的结果,公共健康问题已超过了国界,现在需要关注跨国健康风险包括危险的产品和自然环境的变化。反观中国的公共卫生事业,清末我国的某些大中城市已有了管理公共卫生的机构,但多为外国人办理且影响不大。辛亥革命以后,我国地方政府开始了我国自己公共卫生事业的创建。1912年广东省卫生处成立,李树芬被任命为处长。卫生处开展了大量的公共卫生工作:1、规定开业医生在发现八种传染病后必须立即报告,这八种传染病是鼠疫、霍乱、天花、麻风、伤寒、白喉、产褥热和狂犬病。2、成立隔离医院,建立清洁消毒队。3、收集和检验死鼠,开展预防鼠疫宣传工作,免费施行预防接种。4、预防天花。5、使城市没有麻风病人。6、开展死亡登记。

 

其实中医自产生之日起就来源于自然,中医的最高境界是师法自然,防治疾病,我国最早的医学著作《黄帝内经》就指出圣人不治已病,治未病的理论。所以有人提出中医就是预防医学。中医注意饮食和起居而且认为医食同源,《素问路上古天真论》说:饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁而去。中医注重衣着适应四季变化,如果违背了这种天时气候规律,就可能引发疾病。故古人云:人以天地之气生,四时之法成(《素问路宝命全形论》)。夫百病之生也,皆生于风、寒、暑、湿、燥、火,以之化之变也(《素问路至真要大论》)。阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也,逆之则灾害生,从之则苛疾不起(《素问路四气调神大论》)。中医提倡加强身体锻炼,增强体质,在春秋战国时期,中医学已开始用引导术、吐纳术防止疾病。公元220年以前,华佗又创造了五禽戏模仿动物生动活泼的姿态来锻炼身体,以防病邪的侵害。这些方法可以舒展关节、调和气血,只要持之以恒,就能达到强身健体,预防疾病的目的。就此有人指出所谓中医治未病应当理解为按照中医天人合一、天人相应的理念,遵照中医养生保健的思想和方法,是全社会共同参与的一项公民健康工程。2013年6月,国家卫计委、财政部和国家中医药管理局联合发出通知,明确要求将中医治未病纳入基本公共卫生服务,并从2013年起开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务。中医治未病已然面向全体国民,将在国家提供的基本公共卫生服务中一展所长。利用三因制宜,就是因人﹑因地﹑因时制宜。人有老幼、男女、胖瘦以及九种体质之别,地有东、西、南、北、中之分,时有一年四季之异,这些不同特点,决定了治未病时的“同中存异”、“异中存同”的必然性。因此,治未病工作也必须遵循这一原则,开展有针对性的个体化措施才是治未病的终极服务方式。由此看来中医在公共卫生或社会医学方面确有用武之地。

 

但是社会医学或公共卫生服务的终极对象是具有社会属性的人群。那么是不是活着人就自然保留了这种属性呢?随着现代医学在创伤外科和心脑血管疾病急救方面的长足进步,大大降低了人类的死亡率,但是由于多种因素的影响,也将越来越多的人留在一个特殊的生命状态-植物人或者植物状态(Vegetative state)。持续植物状态(Persistent vegetative state),这个概念是由詹尼特和波拉姆(Jennett and Plum)1972年提出。美国新英格兰杂志综合多学科专家的意见对植物人的定义发表了共识。植物人是一种对自我和环境完全无意识的临床状态,伴有睡眠和觉醒周期,伴有完全和部份保留的丘脑和脑干的自主神经功能。此外处于植物状态的病人没有证据显示对于外界的视觉,听觉,触觉和伤害性刺激有持续的,重复的,有目的的,和自主行为的反应。没有证据显示有语言理解和表达能力。有大小便失禁,有不同程度的保留颅神经和脊髓神经反射。如果植物状态在急性创伤性和非创伤性脑损伤或退行性,代谢性和发育畸形造成的脑损伤持续超过一个月定义为持续性植物状态。意识恢复在创伤性脑损伤造成的持续植物状态无论成人还是儿童超过十二个月后可能性非常小。非创伤性脑损伤造成的持续植物状态超过三个月后意识恢复的可能性非常渺茫。退行性,代谢性和先天畸形造成的持续植物状态超过几个月后意识恢复是不可能的。成人和儿童在这种状态下寿命大大减少。对于大多数这样的病人,平均寿命2-5年,生存超过10年是不寻常的。对持续植物状态的诊断,治疗和愈后仍存在很多争论和不确定性,而且存在法律和伦理问题。在诊断方面现代医学正在通过多学科的努力和新的技术尤其是应用功能性MRI尽可能准确判断病人对自我和周围环境的反应。主要治疗方法是给予足够的人工营养和水分。至于治疗是否继续或停止主要由病人的亲人或法律代理人来决定。其实这个问题的关键就是医学上并不知道大脑皮层神经元细胞损害的程度,如果全部大脑皮层受到不可逆损伤,人就丧失了精神属性及高级脑死亡。如果不能确定大脑皮层完全坏死,人就可能保留人之所以为人的全部属性,对于这部分特殊的人群如何防止并发症和合理地运用社会资源正是社会医学面临的挑战。中医在经典中可以找到关于昏迷的记裁,但是中医需要大脑才能正确理解植物人,才能合理运用中医资源。

 

文章至此从新的医学模式的观点证明中医需要认清大脑的重要性,心不能代替大脑。如果单纯从这一个角度仍不能说明中医需要大脑。我们从医学,健康和人本身的角度看是否能更清楚说明大脑的重要性。

1)医学 (Medicine) 的定义:医学是诊断,治疗和预防疾病的科学和实践活动。它包括不同的医疗照顾活动,通过预防和治疗疾病达到保持和恢复健康的目的。WHO传统医学的定义:传统医学是综合的知识,技术和实践活动基于理论,相信和经验来源于不同的文化,不管解释和不能解释,用于保持健康,预防,诊断,改善和治疗身体和心理疾病。因为这二个定义都是从英文翻译过来,如不做深究并不易发现笔者遗漏的重要因素,就是“人”。医学研究和服务的对象必须是人,否则和曽医就无法区分了。

2)健康的定义:健康(Health) 是一种在身体,心理和社会完全没有疾病和虚弱的美好状态。这是1948年世界卫生组织成立时在其宪章中为“人”的健康所下的定义。66年过去了,现在读起来仍然无需大的变动,因为这个定义充分体现了现代和传统医学所追寻的终极目标人类最美好的状态-健康。

3)人 (Human):人或人类更确切地讲是现代人是古人类分支唯一现存的成员,具有直立姿态和双足运动的动物,有灵巧的手和不断扩大使用工具的能力,人类具有高度发达的大脑,复杂的抽象思维、语言、自我意识以及解决问题的能力。而且总的趋势是人的大脑和社会变得越来越庞大和复杂。虽然至今对人的定义还有不同的争议,但是有三点是确定的,那就人有三大属性:自然属性或生物属性确切地讲是动物属性,从生物进化论的角度讲,人是高级的动物。精神属性或心理属性或者说人是有灵魂的动物。社会属性这也是人和其他动物区别最大的方面,庞大而复杂的人类社会不但影响着毎个人的生存和健康,也促使人类发展了一个特殊的专业-医学,而医学的服务对象是人,人的三大属性决定了健康的定义也决定了医疗模式。这一切人类医学的特殊性又是由人的大脑的特殊性造成的。

 

在新的时代,中医需要象西医一样加大对人类大脑研究的力度,发现和发展大脑在中医脏腑和经络中的指挥作用。笔者在接下来的五篇文章中从中西医结合的角度探讨中医基本理论与大脑的关系,以期抛砖引玉,和有识之士一起开启一个研究中医大脑的时代。

 

 

 

 

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4 Responses to “关于中西医结合若干问题的思考”

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