冲突和小儿麻痹症 赢得了脊髓灰质炎的战争

admin Post in 2013.12, 医学进展
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编译:张熙        审校:宋一青

北京大学第三医院血管医学研究所

全球根除脊髓灰质炎行动现在处于一个至关重要的十字路口。大约25年前,由扶轮国际支持,世界卫生组织(WHO)发起了一项2000年全球根除脊髓灰质炎的行动。虽然根除的目标现在还没有完成,但是已经有显著性的进展。在1990年全球有超过350000脊髓灰质炎患者散布在超过125国家,到2012年仅仅报道有223例病人,该疾病已经在很大程度的得到了控制,仅仅在尼日利亚、巴基斯坦以及阿富汗的一些有限的小的地区出现。小儿脊髓灰质炎高发的地区总人群超过38000万,这些地区地理环境复杂、存在战争以及人群迁移。虽然以上3个国家都在控制困扰成千上万儿童的地方病方面付出很大的努力与进步,但他们仍然需要面对残留的脊髓灰质炎与广泛传播的病毒。

基于在小儿脊髓灰质炎的消除上缺乏进展,以及这些国家存在的挑战性,2011年这些国家的政府分别启动了一项消除脊髓灰质炎的应急计划,现在已经作为全球根除脊髓灰质炎的补充和最后阶段的战略计划,计划在2018年彻底根除脊髓灰质炎。该策略的根本目标是探测与阻止脊髓灰质炎病毒的传播,加强免疫系统与撤回口服脊髓灰质炎疫苗,降低疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的感染风险,包括脊髓灰质炎病毒与证明中断传播,集成的巨大的小儿麻痹症项目基础设施和能力转化为常规免疫和监测服务。该新方法不同于过去的努力,其关键元素是更专注与根除所有的脊髓灰质炎疾病(野生型与疫苗相关型),在每个国家的关键地区着重提高免疫体系,为长期的脊髓灰质炎病毒风险管理以及潜在的加速野生脊髓灰质炎病毒根除提出新的负担得起的注射脊髓灰质炎疫苗的选项。除此之外,基于近期发生的对脊髓灰质炎项目工作人员的暴力行为,提出致力于降低不正当的风险以及为项目人员提供安全的策略。

过去十年中消除脊髓灰质炎最大的成功是印度,虽然以上3个国家在人口和面积上都比印度小。这些剩余脊髓灰质炎的口袋也可能是根除最困难的,也是其他人群再感染的可能来源。确实,已经有野生型的脊髓灰质炎病例在索马里与肯尼亚的北部地区出现。在该地区,从2013年的5月早期的单个病例报告的出现,到超过80个野生的I型脊髓灰质炎病毒感染报告。近期在开罗、以色列以及巴黎的污水中对野生型脊髓灰质炎病毒进行探测。如同各个国家存在地方病一样,全球再度出现和传播脊髓灰质炎的威胁将会持续存在。

在剩余的流行的三个国家以及最新爆发的非洲地区,常见的威胁是潜在的冲突、叛乱以及人道主义的危机。虽然有明确的环境的不同,阿富汗/巴基斯坦卡拉奇的边境地区和移民殖民地都是无法靠近和不满的人群,而尼日利亚北部的大片地区由当地的博科圣地组织所控制,他们拥有自己独特的反对教育和反对脊髓灰质炎免疫的哲学。在非洲之角,冲突、饥荒、和人口迁移是计划免疫系统人群覆盖失败的根本原因。另外令人凄凉的地方是,在尼日利亚与巴基斯坦这些具有挑战性的环境中出现对脊髓灰质炎项目工作人员(卫生工作者与后勤人员)的公开暴力行为。这些零星和致命的袭击反映出恐怖分子是经过深思熟虑的,并不是针对脊髓灰质炎项目的员工,并最终被民众推击退。这些对项目的不满和变形是很多并且很复杂的,并最终转变成“脊髓灰质战争”。

第一,消除项目作为一个独立的项目已经进行了太长的时间,基于重复的人口疫苗接种轮。例如,在过去的十年中,巴基斯坦单独一个国家已经举行了多于100个国家和地区小儿麻痹症免疫接种运动。虽然有可观的进步,绝大多数地区已经脱离了脊髓灰质炎的困扰,事实上许多地区仍然不了解脊髓灰质炎,这也反应其独特的地理挑战、不安全感和一定程度的“脊髓灰质炎疲劳”。后者不仅仅是项目本身的问题同时这部分人群中也是值得引起关注的。由于一般初级保健服务的巨大差距这些人不再理解为小儿麻痹症提供的优先权。脊髓灰质炎项目容许在持续的几年内存在管理和治疗差的问题。为了克服这些困难,必须致力于解决各种复杂疑难的与脊髓灰质炎相关的问题以及提高公众的接受度。

该难题的一个因素是对公共卫生工作者与脊髓灰质炎项目后勤人员的怀疑,这是在中央情报机构资助的应用假疫苗行动跟踪奥萨马·本·拉登之后所必须面对的。不奇怪,该项目被过渡明显的政治化被用来作为当地塔利班组织讨价还价的筹码,通过故意传播虚假的信息反对口服脊髓灰质炎病毒免疫以及对项目工作人员施加行动限制。尽管如此,很多人依然继续支持脊髓灰质炎疫苗,在招募志愿者方面也没有受到任何的影响。这种来自基层群众的支持对项目工作人员来说是重要而巨大的,在提高接近风险人群方面也是具有创新性的。

尽管取得了上述的进展,一个势在必行的关键政策是需要在冲突与不安全的情况下发展相应的脊髓灰质炎免疫计划策略。这些策略不仅仅限制在消除脊髓灰质炎相关,同样也与别的疫苗相关(例如麻疹)和重要,这些策略也是最近刚刚被世卫组织的一个免疫工作组统一战略咨询专家组整理(SAGE)。这些方法包含机会主义的应用注射脊髓灰质炎疫苗(单独或者合并口服脊髓灰质炎疫苗)来保护那些难以接触到的儿童,以及策略来增加社区参与与政治支持。在现在的环境下后者是非常重要的。值得一提的是在阿富汗冲突中,交战派系按照常规的声明停火并容许脊髓灰质炎工作人员与儿童接触。类似的事件在刚果民族共和国也发生,在1999年的7月以及9月当时的联合国秘书长科菲安南通过协商达成一些特别的停火协议,后来被称为“宁静日”,使得大约1000万小于5岁的儿童能够接种疫苗预防脊髓灰质炎。有必要通过,更加努力的协商,将卫生与免疫工作人员的豁免权政治化在交战双方,特别是塔利班。这个将会需要各个层面的共同协商,包括军事以及情报机构充分接触当地的宗教领袖,单方的努力太过零星和不均匀。

新版本的全球消除脊髓灰质炎项目为这些关键行为提供了机遇:规定必须为项目工作人员提供安全保障,创新性的接触所有处于困难中的儿童。非常有必要通过常规的免疫系统,以及那些相关的母系的,儿童健康以及营养服务去整合项目。同时也是一个机会来积极的思考潜在的应用注射脊髓灰质炎疫苗为选取的地区与人群提供及时的保护。更重要的是,整合脊髓灰质炎消除的策略与其他的为妇女儿童需求服务的初级卫生保健事业的大门已开。

如果在冲突地带没有一个齐心协力的去接触每个儿童与家庭,那么想要在残留的亚洲与非洲人群中消除脊髓灰质炎是不可能的。作为一个与重要公共卫生需求仅有有限的相关性和链接的绝缘项目,只要小儿麻痹症项目仍在继续,保证贫穷与多疑的人群仍然会是一个挑战。冲突地区消除脊髓灰质炎,提高社区需求与对疫苗的质疑是非常重要的步骤。现代史上存在许多在激烈冲突的地区控制传染病的例子,类似于消除脊髓灰质炎,更不用说消除,因此脊髓灰质炎也不会有什么不同。在这些地区寻找和平与政治解决是全球消除脊髓灰质炎和解决健康和发展需求把孩子加在中间的重要前提条件。参考文献:Zulfiqar A. Bhutta,JAMA医学新闻 (2013年9月4日)

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