治疗心力衰竭面临的挑战–不同疾病的人群特异性

admin Post in 2013.12, 专题讲座
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编译:张熙        审校:宋一青

北京大学第三医院血管医学研究所

            仅仅在美国心力衰竭就影响了将近6百万人,其患病率水平令人担忧。据估计,将近2%的美国人患有心力衰竭,35%的心血管疾病的死亡是与心力衰竭直接相关的。每年用在治疗心力衰竭病人的费用现已达到$320亿。在心力衰竭的治疗方面已经取得了成功的显著性提高。药物治疗包括β-阻滞剂、血管紧张肽转化酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及醛基甾酮拮抗剂。这种病人在心脏再同步治疗(CRT)方面的进展,心脏移植以及机械辅助循环装置的应用为这种衰弱和经常致命的慢性疾病患者提供了更多的选择。尽管如此,一个重要的问题是是否所有的病人都应该给予相同的先进的治疗方法。病人的性别、种族都可以丢掉呢?

女性中的心力衰竭

虽然心力衰竭对男性与女性的接近一致,但并不是所有的对男性有效的治疗同样也会对男性有效。在病因、预后以及对心力衰竭治疗的反应方面存在独特的引人注目的性别差异。这些不同可能与男女性之间不同的生物和生理基础以及在获取和利用健康医疗保险系统上的不同相关。女性更趋向于在老年时发生心力衰竭;她们发生心力衰竭的病因学基础较少出现局部缺血,更多的是左心室射血分数在临界范围内的心衰。即使女性心力衰竭患者相对于男性具有较高的生存率,心力衰竭的再入院率男女是相等的。尽管如此,女性心力衰竭患者不太可能接受以证据为基础的治疗方法,进行侵入性测试或者程序,较少接受除颤器治疗与男性相比时。另外,女性患者与男性相比生存质量较差并且功能损害状态更严重,这些基础尚无人开发。

由于人口的老龄化以及女性在老年人口中占据了更多的一部分,这些因素合力导致女性中左心室射血分数在临界范围内的心衰患病率的增加。很大比例的女性认为心力衰竭发生时伴随着收缩功能减退。现有的有效治疗左心室射血分数在临界范围内的心衰的相关知识越来越多,虽然仍然有限。标准的神经激素治疗方法并不能在死亡率上显示优势。另外,最明确的心力衰竭治疗方法,包含心脏移植与机械设备支持,这些方法对左心室射血分数在临界范围内的心衰并不起作用。这也部分解释了为什么近期来自于国际心脏和肺移植协会的数据显示在2005到2010年间女性只在接受心脏移植的病人中占了23%。

在女性与心力衰竭的研究中,仍然存在巨大的挑战,很多研究需要进行。女性构成了半数的心力衰竭导致的住院,但是目前的研究主要集中在β阻滞剂、ACE拮抗剂以及CRT器械方面,在这些研究中,女性仅仅代表了17%到23%的研究。由于治疗女性患者的数据非常稀少,目前心力衰竭的治疗指南并没有区分性别特异性。合并分析3组β阻滞剂的试验数据,结果显示女性与男性的死亡率接近。尽管如此,对研究进行分别分析时,结果显现男性的死亡优势。另外,ACE拮抗剂在降低女性的死亡率方面显示较低的效应。这些研究强调了增加女性参与心力衰竭试验的重要性,以巩固证据为基础的指导方针与实践。

不同种族和民族中的心脏衰竭

种族与民族也呈现一个重要的因素在心力衰竭病人的临床结果。在动脉粥样硬化的多民族研究(MESA)中,非裔美国人拥有很高的发生心力衰竭的风险,其次是西班牙裔、白种人以及华裔美国人(4.6、3.5、2.4与1.0/1000人年)。相对于年龄为基础的发生率的不同证实对于女性,早期发作的心力衰竭在50岁之前发生的更加一般在非裔美国人中。另外,非裔美国人心力衰竭患者中5年致死率高于白人(男性:51.8%与41.2%;女性:46.1%与35.8%,P=0.02与P=0.03).低于25%的非裔美国人患心力衰竭接受指南建议的治疗方案。

存在重要的空白在目前的理解对于心力衰竭治疗的能够很好的发挥在非裔美国人相对于白人。近期研究发现一些在不同的种族中存在不同的治疗效应可能会解释为不同的种族分布在基因多态性方面可以影响治疗。尽管如此,类似于女性承担重大的疾病负担,缺乏代表性的人群不能充分的招募为心力衰竭临床试验研究,导致缺乏数据指导治疗在这些高风险人群中。

美国人群中最年轻的增长速度最快的部分是西班牙裔,在拉丁美洲人中心血管疾病是主要的死亡原因。拉丁美洲人具有发生心力衰竭的风险因素,由于在他们的社区中糖尿病、高血压以及肥胖的患病率都比较高。年龄在20岁以上的墨西哥裔美国人,81.3%的男性与78.2%的女性是超重与肥胖。即使一些举措,例如在拉丁裔社区进行疾病预防和宣传倡议,致力于加强预防策略以解决由于心血管疾病的发病率与死亡率导致的潜在损失,但是临床研究社区必须面对的现实是目前的发展治疗决策已经根深蒂固。

在不同患者中治疗心脏衰竭

在不同患者中治疗心力衰竭已经在美国心脏协会的指导心力衰竭注册中心的一项包括将近10万住院病人的研究结果证实。该队列强调应用综合学科研究法来获得最佳的护理。结果发现,药物治疗在不同种族与民族之间相似,这也提示大规模推广公平和公正的护理模式是有益的。

美国人口不断变化的统计资料权证,健康专业人士所推崇的个性化医疗,基于现有的知识可能并不能适用于现有的新的人口。公平医疗并不一定意味着完全一致的医疗。临床研究必须努力去以相应于这些人群的心脏衰竭疾病负担的方式纳入女性以及未被充分代表的人群。美国国立卫生研究院,美国食品药物管理局以及私营部门资助计划资助项目在临床试验中应该继续秉承参与者的公平的代表性。一个应对在美国多元文化下治疗心力衰竭的公平的方法的关键是保证美国人群中没有任何一组被丢弃。原作者:Rhondalyn C. McLean; 出处:JAMA医学新闻 (2013年11月20日)

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