许建辉院长，天津市北辰医院
2011年11月2日至11月6日，我有幸与来自天津的十名院长赴美国波士顿参加了由美中医学交流协会举办的首届“中国医院院长高级培训管理课程”。在这五天的培训时间里，我们受到美中医学交流协会工作人员热情、周到的款待。从课程安排到会议组织，从讲授人员组成到参观基地选择，无不流露着美中医学交流协会工作人员严谨的治学态度和细致的工作作风。而这一切都离不开孔学君会长、李维根副会长、吴晓芸副会长及协会全体工作人员所付出的辛勤努力，同时我也被他们那种致力于推进美中医学交流，关注国人健康的责任感和使命感所深深感动。在这五天的培训中，我穿梭于历史悠久的麻省总医院乙醚Ether Dome和美国现代社区医院Jordan医院之间，仿佛进行了一场现代医学历史及发展的精神之旅。一百年前，现代医学随传教士一起来到中国，在东方古国扎下根来，惠及亿万百姓。一百年后，我们要如何去做才能使她在这个变得更加开放、更加现代的国度里根深叶茂，蓬勃发展。这真是一个值得我们思索并付诸行动的议题。
在这次讲课中，哈佛Pilgrim前任首席行政Charlie Baker和Jordan医院首席行政官Peter Holden的演讲给我留下了深刻的印象，他们分别从医学资源整合和临床路径实施的角度阐述了自己的观点。我觉得这两点所共同体现出的程序化和规范化特质对于解决目前中国“看病难，看病贵”的矛盾具有现实的借鉴意义。Charlie Baker认为二十一世纪应该是整合医学时代，行之有效的医疗体系需要更多的家庭医生作为基础，同时家庭医生应该是整合医疗团队的灵魂及协调者。其实中国目前“看病难”的重要原因之一也是医疗资源分配呈“倒三角”体系，即大量高端人才、技术及设备集中在大城市的大医院，而社区医院无论是硬件设施还是人员技术水平都与上级医院存在很大差距。直接导致的结果是民众不相信社区医院，即使是感冒、发烧等常见病也要到大医院找专家看。所以才会出现大医院看病人满为患，社区医院患者门可罗雀的现象。
近年来，中国医疗体制改革提出引导病人向基层卫生服务机构合理分流，通过“双向转诊”制度逐步构建“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的梯度就医格局。从中可以看出中国的卫生管理者已经意识到合理调节卫生资源配置的重要作用。在美国等发达国家大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊，社区医生能根据每名居民的实际情况找到更合适的医院和医生。但中国的社区医生普遍资质较低，没有经过美国社区医生的规范化培训。为了改变这种状况，近两年天津市也开始重视青年医师的规范化培训，同时推出各项帮扶政策、允许一些专业的医师多点执业，加强基层医疗技术力量，让社区医生扮演好医疗资源协调者的角色。其实只要理顺就医流程，通过转诊制度均衡医疗卫生资源配置，发挥大医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用社区医院的广覆盖的网点优势，使常见病、多发病就近在社区得到解决，疑难病、危重病到大医院救治，合理分流病患，就能有效缓解民众“看病难”的矛盾。
Peter Holden主要讲解了如何利用临床路径达到降低医疗成本，达到标准化治疗，使不同地区、不同医院、不同医生在诊治同一病种时遵循一套相同的诊疗方案。美国实施临床路径的初衷其实是为了适应医疗保险支付制度的变革。20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的按服务付费改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)，通过这种方式将医疗成本的压力部分转移至了医院。为了应对这种新的保险支付方式，波士顿新英格兰医疗中心的Karen Zander和他的助手选择了DRG中的部分病种，制定了以护理为主的临床路径服务计划，既缩短了平均住院日，降低了医疗费用，又达到了预期治疗效果。人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为——临床路径。
临床路径的推行对提高医护质量，降低患者医疗费用，加强医患沟通具有重要的现实意义。它针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序、有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流程管理方法在诊疗中的体现，它最显著特点是诊疗的标准化。由于受传统中医影响，我们看病更加注重医生个人经验的积累，而忽略诊治疾病流程的规范化。采用临床路径后，就可以避免同一疾病诊治的随意性，避免重复检查等，减轻患者负担。近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区的医院中得到广泛应用。2009年中国也在全国范围内开始试点临床路径工作。今年我所在的医院也开展了临床路径的试点工作。实施临床路径管理后确实缩短患者平均住院日，规范了诊疗过程的常规操作，减少一些不必要和不合理的诊疗行为，增强了诊疗活动的计划性。同时，患者通过临床路径的使用，可以了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进医患交流，减少了因缺乏沟通而产生的误会。有人评价说临床路径把医院和医生的服务由“农业时代”带到了“工业时代”，它的执行要求医护人员有序、有计划、有预见的工作，避免了医护人员的个人水平、能力不够而造成的遗漏、疏忽甚至技术性差错事故。但要使临床路径长久而持续的发挥作用，如何做好本土化工作，使舶来品能够适应中国国情的是以后的工作的重点。
我相信通过发展符合中国国情的临床路径,合理配置整合现有医疗资源，对中国顺利进行医疗体制改革，提高现有卫生资源的利用效率，降低民众医疗费具有重要的现实意义。作为一名中国基层医院的院长，我看到了改革的方向，而且正在付诸行动。这是此次美国之行给我的重要启示。
