刘涓 王朝曦 李昂 宋文质
医疗事故案件的法庭诉讼程序基本上可以分成三个步骤：第一步，在法庭上陈述并通过交叉检验当事双方提供的证据来决定哪些事实对本案有法律上的意义，即确定有法律效力的证据。 第二步，根据所确定的证据和判定医疗事故的法律标准，判断被告医务人员是否负有法律责任。 第三步，根据现有法律对已确定的医疗事故责任来确定赔偿及惩罚。本篇文章主要集中在比较中美法庭程序中判定医疗事故的法律标准、医学专家在法庭上的作用及医学专业知识的应用，和法庭的判案决策程序的设定。
- 1. 判定医疗事故的法律标准
本文作者在前几篇文章里曾经介绍过美国判定医疗事故必须满足的法律标准有四个，缺一不可：1）医务人员对患者负有医务职责（Duty of Care）；2）医务人员的行为偏离了所应该遵循的职业行为标准（Deviation from Standard of Care），即有过失行为(Negligent Conduct)；3）患者受到了损伤（Damage）；4）过失行为与患者损伤之间必须存在因果关系（Causation）。对于第三和第四条标准，中国《医疗事故处理条例》中有类似的要求。但对于第一和第二条标准，中国和美国的法律有着很大的差别。这里我们着重讨论比较前两个标准。
i． 对医务职责（Duty of Care）规定的比较
有关医疗职责（医患关系）的法律认定初看起来似乎没有必要，在通常的概念中医务人员就是有给患者诊断治疗的义务。确定医患关系看起来多此一举。但是，在多数的与医疗损伤相关的医患法律诉讼中，患者一方从经济角度考虑多倾向于选择经济实力较强的医务人员及单位作为被告。在这种情况下，如果不能在法律上明确界定医务人员对患者具有的医疗职责，患者可以依据其在医疗中受到的某种损伤以各种理由去告任何相关医务人员、医务人员所在的科室及医院，将医疗事故诉讼范围任意地扩大，无疑会给法庭以及社会增加不必要的负担。因此，从法律上首先确定医务人员对患者的医疗职责（医患关系）是十分必要的。
美国的法律规定, 医务人员和患者之间只有建立起法律所认可的医患关系之后，医务人员才有法律上所认可的责任来诊断以及治疗患者。法律上的医患关系被定义为一种在双方自愿的条件下达成的关系。也就是：1）医务人员同意成为患者的医务人员并提供医疗服务，同时2）患者接受医务人员的诊治并且付给医务人员医疗服务费用。这种关系和一般的合同关系是非常类似的。没有建立起法律所认可的医患关系，是不能进行医疗事故诉讼的。所以，通过双方自愿而形成的医患关系来确定医务人员的在法律上的职责，对医患双方都具有保护作用。
中国现行的《医疗事故处理条例》和其它法律对确定医患关系是否应该作为判定医疗事故的前提没有明确的规定。现有的情况是只要患者交了挂号费，就被认定为建立起医患关系。医院的医务人员必须接受这个患者而没有权利拒绝给患者提供医疗服务。如果病人多了，医务人员也不能以保证医疗服务质量为由拒绝提供服务。而且，医院的医务人员编制目前是由当地卫生部门统一计划，很难根据各个医院运行情况和患者就诊数量来变化。当病人多时，医院不能相应地及时增加人员，在这种情况下医务人员是否能向每一个患者提供合理质量的医疗服务就会成为问题。如常见的一、二线大夫下了夜班之后还要出门诊，一个上午有时要看三四十个病人并不是罕见的。如此大的工作量很容易导致医疗过失行为的增加及医疗服务的质量的下降。
另外，由于缺乏在法律上对医患关系明确的规定，在实际运作中，医患关系的定义就变得很模糊，可以认为是患者与医务人员个人、或与医务人员所属科室、或与医院、兼或是与全部。虽然直接为患者服务的医务人员是医院各科室的雇员，在这种情况下，医院和科室为回避处理纠纷，可以通过制定内部的行政管理规定，将很大部分的医疗职责转嫁给医务人员个人。在发生医疗事故纠纷时，常见的情况是医务人员不仅得不到所属科室及医院在法律上的支持，而且常常在法院作出判决或卫生部门作出鉴定之前就会受到医院及科室内部的行政处分。可以看出，缺乏有关医务职责（医患关系）的法律规定，使在第一线的医务人员更容易受到伤害，也间接地对患者和医院造成损失。
ii． 医疗服务职业行为标准（Standard of Care）的比较
在明确了医务人员对患者的医务职责之后，下一个问题就是，对该患者医务人员在诊疗过程当中所承担职责的范围。就是说医务人员给患者提供的医疗服务（医疗行为）须做到什么程度才符合相关法律的要求，即医疗服务的职业行为标准。判定医疗过失行为就是判断医务人员的医疗行为是否偏离了所应该遵循的医疗服务职业行为标准。在这里，对于行为程度的判断应该尽量使用客观的、合理的标准，而不是主观的衡量标准。如果所使用的标准给主观判断留有很大的余地，那么，有权做判定的人滥用职权的可能性就会大大地增加了。另外，所应用的职业行为标准应该灵活地适应不同患者的具体病情。
美国法律设立的典型的医疗服务职业行为标准是用与当事人相当的医务人员群体对类似的病例所采取的平均医疗行为作为参照的标准(Reasonable Standard of Care)。那就是如果在相同或者类似的病例情况下，一个正常的具有平均判断能力的与当事人相当的医务人员会采取的医疗行为。这样的职业行为标准简单、客观、具有很强的参照性和可操作性，与美国的案例法体制和陪审团判案制度密切匹配，容易形成统一的标准，保证法律运行的一致性，且能灵活地适应社会和科学的迅速发展。这种标准的另一个重要作用是给当事的医患双方提供了均等的使用医学专家的机制。在法庭上, 代表各方的医学专家围绕同样的标准提供各自的证据并由法庭进行交叉检验, 最终由法庭（陪审团）判定医务人员的行为是否偏离了职业行为标准。
美国法律上应用的医疗服务职业行为标准产生于医疗行业本身。是通过该领域内的领导者，职业期刊的讨论，以及行业内的网络联系制定产生的。这与管理医务人员的行业行为规范不同。后者多依赖行政部门来制定。美国至今也没有任何一个单一的权威（机构）来负责制定法律上所指的医疗服务职业行为标准。一般的情况是由行业协会或相关的机构将各种评论意见及数据汇集整理, 逐步形成一种临床上应该遵循的准则。如果该准则能够被行业内普遍接受，就上升到医疗服务职业行为标准的水平。
虽然美国的卫生行政及其它相关部门制定了许多医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、及医务人员的行为规范。但这些在判定医疗事故案件的法庭上只能作为检验、确定该案件中所应使用的医疗服务职业行为标准的参考，而不能直接作为判定是否存在过失行为的法律标准。这是因为没有两个患者的病情是完全一样的，同时由于医学发展的局限性，确定给患者的合理的医疗服务是很困难的。因此判定医疗事故案件中存在过失行为的医疗服务职业行为标准只能在案件的审理中根据具体情况确定，而不能以现成的法律条文的方式来规定。为达到法律运行的一致性，美国的案例法体制保证了在以前案例中建立的医疗服务职业行为标准可以灵活地在其它类似的案件中使用。
中国对有关医务人员的职业行为有较多、较详细的规定。如《医疗事故处理条例》第二章“医疗事故的预防与处置”及1998年第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过的《中华人民共和国执业医师法》等。这些法律、法规与美国卫生行政等部门制定的类似，从美国的法律角度分析，这些法律和法规不应该直接作为判定医疗过失行为的医疗服务职业行为标准。但是，新颁布的《医疗事故处理条例》将这些法律、法规在实际功能上直接作为判定医疗过失的行为标准，其第二十七规定“专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定。”除此以外，目前国内没有其它的法律、法规对判定医疗过失的行为标准进行规定。
使用现成的法律、法规条文作为判定医疗过失的职业行为标准，缺乏在处理医疗事故纠纷时所需要的灵活性。这是因为现成的法律、法规不可能涵盖各种可能发生的情况，特别是对于专业知识更新很快的医疗服务领域。另外，使用现成的条文，在实际应用当中会遇到很多问题，常常需要对有关法律、法规进行具体的、进一步的解释。《医疗事故处理条例》的第二十七条规定由医学专家组成的鉴定组判定是否有医疗过失及过失行为与患者的损伤之间是否存在因果关系。当医学专家根据上述条例对医疗纠纷进行鉴定时，不可避免地要对上述条例中所引用的其它法律、法规的文字做出适当的解释。这样一来，医疗专家们就要担当某种程度上的司法解释工作，而这似乎是由司法机关来做更合适。例如，行政法规所涵盖的内容，医疗服务职业道德包括那些具体衡量的标准等等。相关的法律、法规对“职业道德和医疗执业水平”并没有进一步的说明和设定如何来衡量的标准。而且在法律上也不清楚医务人员是否达到了职业道德和医疗执业水平的要求及应由谁来判断，谁将是最后判定的权威。再如，卫生行政规章制度是要以各个科室，各个医院的规章制度为标准还是要以当地卫生行政机关的行政规章制度来要求呢？如果这几个地方的规定有矛盾的地方要以谁的为准呢？另外，技术操作规范也可能因为医院不同，地区不同而有所差异。那么，应该以谁的规范作为判断标准也是一个潜在的问题。
总的来看，国内的法律缺乏对判定医疗过失的职业行为标准与管理医务人员的行业行为规范的区别。后者即是由行政部门制定的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等。虽然这两类标准在内容上会有重叠，但是在解决医疗事故纠纷时却不能用后者的现成条文来直接替代前者判定医疗过失行为。严格地说，目前国内还没有用于判定医疗过失行为的医疗服务职业行为标准。因此，用法律解决医疗事故案件时，四个必要的法律标准的第二个标准（即判定存在医疗过失行为的事实）就很难建立。这就必然会对案件最终的判决产生负面的影响。
- 2. 医学专家在法庭上的作用及医学专业知识的应用
在医疗事故案件的判决程序中, 关键的是根据医疗职业行为标准判定医务人员是否有过失行为，以及该过失行为与患者的损伤之间是否存在因果关系。医学专家举证和医学专业知识的应用对法庭完成这些关键的程序起着非常重要的作用。
医疗事故案件最突出的特点是与医疗服务相关的医学专业知识在原被告两方的分布是非常不均衡的。医学是极为复杂的生命科学，患者身体的病情状况受到很多复杂因素的影响。病情的发展往往不是人力所能决定的。医务人员经过长期的专业训练以及临床实践，积累的医疗知识和对疾病处理的知识远远多于患者、双方的律师和法庭。如果没有医学专家的帮助，患者自己将很难说服法庭认定被告在诊治的过程中有过失行为，也很难说服法庭其所受到的损伤就是由医务人员的过失行为所造成的。医疗事故案件的独特性决定了它比一般的民事案件在法律诉讼程序上更为复杂，特别是必不可少的医疗专家举证来帮助法庭理解复杂的医学专业知识。
美国法律规定医疗事故案件的法律解决程序中一定要有医疗专家在法庭上举证。并且规定了审核医学专家证词的法律标准，即Daubert标准（Daubert Standard）。这个标准要求医学专家的证词不仅必须和案情相关，而且必须具有科学的可靠性（Scientifically Reliable）。在考虑科学的可靠性的时候，法庭通常会从以下几个方面进行审核：1）医学专家举证所依具的技术或理论是否能够或者已经被他人所检验，这里所考虑的是专家的理论是否经得起客观的检验；2）医学专家举证所依具的技术或理论是否已经被同行评审；以及是否在科学期刊上发表过；3）对医学专家举证所依具的技术或理论是否有已知的错误率；医学专家举证所依具的技术或理论是否已经被同行所接受。除以上这几方面的因素之外，法庭还可以根据具体案件的情况考虑其它的因素。另外，以上每个单一因素都不具有决定作用，法庭是要考虑各个因素之后对医学专家的举证做出一个全面的判断。
