刘涓 王朝曦 李昂 宋文质
对医疗事故的认定与处理是产生医疗纠纷的主要原因。目前国内处理医疗事故纠纷时通常所依据的相关法律、法规仅包括1998年第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过的《中华人民共和国执业医师法》和卫生部2002年新颁布的《医疗事故处理条例》。《医疗事故处理条例》又是在1987年的《医疗事故处理办法》的基础上做了很多的修改和补充后产生的。
与美国等西方国家比较，我国处理医疗事故纠纷的法律、法规还在完善阶段，在实际运作中容易引起很多相关的问题。虽然中国与这些国家在社会制度和法律体制上存在很大的差异，但在处理医疗事故及其相关的社会基本矛盾等方面还是有许多共同的地方。如基本的原则、概念、处理程序和损伤的赔偿等。我们希望通过一系列横向的比较研究，观察、分析中美两国处理医疗事故的相关法律的异同，能够发现、确定关键的问题，引发进一步的讨论、思考，为国内完善相关的法律提供有益的参考。
本文作者在前三篇有关美国医疗事故纠纷法律的文章中重点介绍了美国处理医疗事故纠纷的过程以及相关法律的应用。这篇文章将着重对中美解决医疗事故纠纷的法律做一个比较研究。由于两国在社会体制和文化上存在很大的差异，我们在比较研究中主要从以下几个角度进行分析：1）医疗事故概念的比较；2）医疗事故纠纷处理的法庭前（外）程序；3）医疗事故案件的法庭程序，特别是法律程序中医患关系和医务职责的确定，医务人员对患者的医疗服务职业行为标准（即在前三篇文章提到的医生的职业行为标准），及法庭如何判定医务人员是否达到所应该达到的医疗服务职业行为标准；4）医疗事故损伤的衡量与赔偿标准。
一、医疗事故概念的比较
在法律研究中，特别是在中美两个不同的法律体系中，容易引起混乱的地方是对相同的概念使用不同的名称，以及对相近的不同的概念使用相同的名称。因此在比较研究之前，有必要将有关的概念进行明确的解释、定义。医疗事故这一概念是国内常用的名词，我们在前几篇介绍美国的相关法律的文章中使用的是医疗损伤责任纠纷这一提法。因这两个概念大致是相同的，在本文中为了方便统一使用“医疗事故”。
新颁布的《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。这个定义明确了对医疗事故纠纷的两个基本事实的确定，即医务人员的行为偏离了医疗服务职业行为标准的事实（即医疗过失行为Negligent Conduct）与患者人身损伤的事实。但是要判定医疗事故，至关重要的是必须确定这两个事实之间存在充分、必要的因果关系（Causation）。也就是说，医疗过失行为是造成患者损伤首要原因，并同时排除其它可能对患者造成同一损伤的因素。如果定义中的两个基本事实都已存在，但不能证明两者之间逻辑上的因果关系，也不可能判定为医疗事故。通常所提到的违反医疗操作规程（违规）与医疗过失行为也是有区别的（我们将在文章中进一步讨论），同样也不能将违规等同于医疗事故。
美国用于处理医疗事故纠纷的法律主要起源于民事侵权法(Tort)。很多概念和民事侵权法是相通的。如过失（Negligence）这个在解决医疗事故纠纷中最常用的概念最早是从民法中借鉴而来的，且判定过失的法律标准也都是衍生于民法。目前，用于医疗事故案件诉讼最常见的法律依据是医务人员的过失，其它的象人身攻击（Battery）、违反知情同意、违反合同也可以用来作为医疗事故诉讼的法律依据。判定医疗事故（判定医务人员的过失行为并且使之为其过失行为负法律责任）必须满足四个法律上的标准，缺一不可：1）医务人员对患者负有医务职责（义务 Duty of Care）；2）医务人员的行为偏离了所应该遵循的职业行为标准（Deviation from Standard of Care，即过失行为Negligent Conduct）；3）患者确实受到了损伤（Damage）；4）过失行为和患者所声称的损害之间必须存在因果关系（Causation）。另外，在确定标准2及标准4是否成立时，医学专家的举证起着至关重要的作用。
很明显，除标准1（医务人员对患者应负有的医务职责）的规定之外，中国的《医疗事故处理条例》中对于判定医疗事故所要求的标准和美国法律上所应用的判定医疗事故的标准几乎是一致的。近一步来看，不论对哪个国家的法律体系来说，确定医务人员过失行为的事实，及确定该过失行为与患者人身损伤的事实之间的因果关系在认定医疗事故中最关键、也最困难的，因而也是产生纠纷的根本原因。这是由于医疗服务是对患者疾病干预的过程，但是每个患者的病情及发展过程都是不同的，而且医疗服务也是极其复杂的多因素、多环节、多人员操作的过程，每个医疗服务环节对患者的病情及发展都会产生不同程度的影响。另外，现阶段人们对疾病的发生、发展过程的认识，以及治疗的知识都很有限，同时这些相关的医学知识是极为专业化的、不断发展的，并且医学专业知识在医患之间分布极度不平衡。如果患者人身损伤的事实发生了，医患双方对认定医疗过失行为的事实及过失行为与损伤之间是否存在因果关系是很容易产生不同的观点进而形成纠纷的。处理医疗事故的相关法律应该是针对关键的判定医务人员过失行为和判定过失行为与损伤之间是否存在的因果关系，为解决医疗事故纠纷提供有效的法律解决理论和程序。与其它法律不同，处理医疗事故纠纷的法律涉及到如何了解和使用不断发展的医学专业知识，包括对医学专家的使用。
二、医疗事故处理的法庭前程序的比较
法律的最终目的是为社会生活中各种问题和矛盾提供相对公正的解决程序和方法，以维持社会的稳定和发展。因此，如果法律程序的设立和执行越符合科学的决策程序原理，即在最大程度上减少或避免决策过程的基本步骤出现缺陷，更好地解决独立、平衡与避免偏见等问题，那么就越能确保法律实施结果的公正性。虽然处理医疗事故的法律程序和其它的民事案件的诉讼程序类似，从前一部分的介绍可以看到，它比一般的民事案件在法律诉讼程序上更为复杂，法庭需要更多的时间和努力去确定、理解、分析含有大量医学知识的证据，通常需要采取许多独特的、额外的步骤。另外，必不可少的医学专家举证更是提高了诉讼的费用。如果大量的医疗事故案件纷纷涌向法庭，不仅给法庭增加了很多负担，也使医务人员大量的时间、精力花费在与案件相关的法律事务上。从社会经济的角度看，造成社会医疗资源的极大浪费。同时，案件的激增也导致了医护人员的职业风险大幅度增加。医务人员在给患者提供服务时，时刻担心患者日后会提起各种诉讼，因此采取过多的自我防护措施。不敢主动提供患者需要的、但在有关规定之外的服务，使得医疗服务质量下降，间接导致患者看病的经济负担的明显增加。如上个世纪七十年代美国就曾出现医疗事故纠纷案件的危机。所以中美两国法律都鼓励当事双方在法庭之外解决纠纷。
为了防止、缓解医疗事故案件的危机，通过一定的法庭前程序为纠纷提供有效的法庭外解决机制是必要的，同时也能够限制医疗事故的法庭诉讼的数量。其目的在于稳定经济，保护病人享有负担得起的医疗服务的权利，同时给予医务人员合理的职业保护，并且减少没有根据的医疗事故诉讼以减轻法庭不必要的负担。 一般来说，在经过法庭前程序之后，如果还是达不成令医患双方满意的结果，案件还是可以在法庭上解决。
- 1. 美国的法庭前程序
总体上，美国各州法律都在某种程度上鼓励当事的医患双方协商和解。即使当事人选择通过法庭来解决纠纷，双方也被允许在法庭判决之前任何时候达成和解。如果选择通过谈判来达成和解，一般是请各自的律师出面谈判或者找律师做为调解人来调停仲裁。在任何医疗事故纠纷处理的过程中，行政机关一般都不参与调停仲裁。行政机关的不参与是和美国宪法中权力的分配原则相一致的，即政府行政机关没有权力直接参与法律上的纠纷，只有司法机关有权处理法律纠纷和断案。
本文作者在《美国处理医疗损伤责任纠纷的法律程序介绍》一文中详细介绍了美国在医疗事故纠纷诉讼中的法庭前程序的要求以及医学专家举证的必要性。美国各个州的法律对该程序有不同形式的规定。一些州规定在法庭正式接受审理医疗事故纠纷案件之前，该案件必须先经过一个特定法庭的审理。特定法庭的主要作用在于判断患者一方所提供的证据是否充足，能否在正式的法庭上进行审理。如果患者一方提供的证据不足，该特定法庭有权解除患者提起的诉讼。在特定法庭做出解除案件诉讼的判决之后，如果原告不服，需在规定期限内向民事法庭缴付起诉费，然后才可继续在民事法庭上提起诉讼。如果原告拒绝支付起诉费用，法庭则不会接受该案件的审理。另外一些州的法律给当事人较大的选择余地，让他们自己决定是否先采用法庭外解决的方式，如选择庭外仲裁。然而有一些州通过一段时间的应用及总结，认为法庭前的“筛选”程序并不能真正达到“过筛”的目的，所以在实行了一段时间之后废除了法庭前程序。
美国各州的法律虽然在法庭前程序的规定上有所不同，其操作的效果是迫使医患双方认真地考虑如何解决纠纷。很多医疗事故案件并没有足够的证据，患者只是想通过起诉医院或者医务人员得到某些经济实惠。而通过法庭前程序，大致可让双方对法庭的判决有比较现实的认识，促使绝大部分医疗事故纠纷在法庭外得到解决。
- 2. 中国的法庭前（外）程序
中国的《医疗事故处理条例》第四十六条规定“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼”。可以看到，在发生医疗事故纠纷之后，当事人可以通过三种途径来解决纠纷：（1）双方自行协商和解，（2）通过卫生行政机关进行调解，或者（3）通过法庭判决解决纠纷。这三条途径之间没有直接的衔接与相互承认的关系，当事人双方可以任意选择其中任何一种或几种途径。
1987年的《医疗事故处理办法》规定在法庭诉讼前，必须经过《办法》规定的医疗鉴定程序。与之相比，现行的《医疗事故处理条例》最大的变化之一是第四十六条给予患者在医疗事故纠纷发生之后可以不经过任何法庭前程序，直接向法庭起诉的权利。
- 3. 中美法庭前程序的比较
从内容上看，国内新颁布的《医疗事故处理条例》 的大部分条款相当于为医患双方在法庭外解决纠纷提供了一个可选择的机制。其核心机制是由医学会管理的医学专家鉴定组，由从医学会的专家库中随机抽取的专家组成，作为独立的第三方，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。鉴定的范围包括医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；及医疗事故等级等[1]。如医患双方自愿在法庭外解决纠纷，《医疗事故处理条例》还提供了事故赔偿的依据，以及由卫生部门进行调解的规定[2]。与美国的相关法律比较，我们可以看到以下几个不同的地方：
- 中美法庭前诉讼程序所处的体制不同。美国各个州的法庭前诉讼程序是全部法律诉讼程序中的一个环节，前后连贯一致，并且使用相同的诉讼程序和法律标准，因而能更合理有效地解决问题。如不能在这一环节解决纠纷，其结果与后一阶段的法庭诉讼紧密关联，并对判决结果有所限制（诉讼费或赔偿上限等）。这样的法律构架，使医患双方可以对法庭判决形成较现实的判断，从而促使绝大部分医疗事故纠纷在法庭前得以解决。
《医疗事故处理条例》是行政部门颁布的法规，与法庭诉讼程序明确分开。条例第四十条规定：“当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。” 另外，条例对于医学专家鉴定组的鉴定结果是否被法庭接受没有影响。形成了条例与人民法院是两个独立的解决医疗事故纠纷的体制。对于患者一方考虑，由于条例中的医疗事故赔偿项目不包括医学专家组鉴定的费用，而且条例对支付赔偿缺乏强制措施，费时、费力、费钱，所以通过法庭解决纠纷是更好的选择。由此看来，《医疗事故处理条例》很难达到在法庭外解决医疗事故纠纷的目的。另外，国内很大一部分医疗纠纷的起因在于患者一方试图将违反医疗操作规程（违规）等同于医疗事故，以此为借口要求减免应支付的医疗费用或捞取经济利益。由于法院缺乏有效、合理地使用医学专业知识的法律标准与能力，而且与医务人员一方相比，患者在经济与医学专业知识等方面都是弱势一方，结果经常是患者一方很容易博得法庭的同情，达到其不合理的目的。因此，条例与法院是两个独立的、不发生联系的解决医疗事故纠纷体制的状况实际上为这类不合理的医疗纠纷创造了便利的条件。
- 中美法庭前诉讼程序所要求检验的证据不同。医疗事故纠纷的关键是判定医务人员是否有医疗过失行为以及该过失行为与患者所声称的损伤之间是否存在因果关系。因此，所检验的证据对于这两个判定极为重要。在美国的法律体系中，赋予医患双方同等的权利收集和交叉检验所有相关的证据，共同交付给独立的第三方（陪审团）进行判定。而《医疗事故处理条例》只限定收集与被告为患者所提供的医疗服务相关的证据。且医学专家鉴定组的专家鉴定仅被要求“认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实”。
在实际操作过程中，由医疗专家在所提交材料之外进行调查取证可能是非常困难的。但这类的调查取证对于判定医疗事故又是必要的。如患者的损伤是由医疗服务之外的因素或接受其它不恰当的医疗服务而产生的。患者一方不向医学专家鉴定组提供这些材料，被告一方是很难取得的。专家有很大可能是在片面的材料上进行鉴定，结果肯定会产生偏差。从这一点来看，即使医院和医生有举证的责任，专家鉴定还是对被告医务人员一方很不利，同时也鼓励了患者一方隐藏相关的证据。
- 中美法庭前诉讼程序的功能不同。美国的法庭前诉讼程序只具有单一的解决医患纠纷的功能。《医疗事故处理条例》规定的医学专家鉴定组具有双重功能：既要解决医疗事故纠纷，又要同时执行医疗行业行政管理的职能。这两个功能在某些方面是相互矛盾的。我们将在文章的后一部分进一步讨论。
[1] 《医疗事故处理条例》第三章。
[2] 《医疗事故处理条例》第五章。
