临终医嘱

admin Post in 2013.02, 医学教育
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哈佛以色列医院刘培昌医师

最近在重症监护病房遇到一个案例,似乎很常发生在亚裔,特别是华裔病人身上,写下来供大家参考反响。

88岁的一位姥姥因为末期肾病长期接受透析治疗,血压平常保持在80-90/40-45之间,因为泌尿道感染引发败血性休克,住进监护病房来,靠着升压剂levophed的帮助,勉强的度过第一个晚上。第二天晚上已经不再需要用升压剂,不过血压仍在低档徘徊。就在病况逐渐稳定时,肾脏科大夫决定如期进行透析,透析过程血压进一步降至约75/35。就在剩下10分钟即可完成透析时,病人因为喝水呛到,引发vasovagal reflex,心跳突降至30/min,血压40/20,摸不到脉搏,开始进行人工呼吸(CPR)抢救,经过三十分钟后无效死亡。在这个过程中,我们不断地打电话向各个家属询问,查找所有病人之前的病历,希望能够获得有关抢救意愿书(code status)的资讯,不过总是找不着。在抢救过程中,不同家属之间也对于是否停止无效抢救有不同意见,在不知道谁是法定的医疗代言人(health care proxy)的情况下,医护人员很难决定究竟要听谁的意见,到最后停止抢救时,姥姥的肋骨全给压碎了,想必她走得十分痛苦吧。

这案例点出了一个问题,那就是我们华裔病人似乎不太常先立临终遗嘱,虽然财产方面的遗嘱倒是早早写好。在2010年初,波士顿大学的Dr. Kim和Dr. Lu,针对唐人街社区80岁以上的居民进行了普查,发现不到20%的人有临终遗嘱,这比例远低于波城其他白人为主体的区域(17% vs. 80%);其中又只有30%的人有完整的临终遗嘱,也就是同时写明抢救意愿和医疗代理人。

不只是华裔病人,我们中国医生也有着一样的毛病。Dr. Park和Dr. Moran在哈佛的研究也发现华裔的家庭医生会和病人讨论临终遗嘱的比例是最低的,还不及日裔和韩裔医生。具体原因尚不得而知,可能和我们中华文化传统上很忌讳和老人家谈死亡有关。即便病人愿意谈,这些人就医时多半有家属陪同,很多时候话一出口就被制止,认为触人眉头。

最近同组人马继续在社区里做的小规模追踪发现,其实老人家对于死亡的态度比我们想的豁达得多。天有不测风云,所以不管你是哪一科的大夫,遇到65岁以上的病人,时间允许的话都应该花点时间跟病人讨论临终遗嘱。至于如何进行呢?身为一个重症医生,我的病人通常病况严重,距离死亡的门槛较近,自然比较容易启口。而对于一般的门诊病人,可以考虑这样问:"我不是说你现在会有生命危险,但是假定有那么万分之一的机会,你现在心跳或呼吸停止了,你希望我们抢救吗?"一个标准的抢救意愿书必须包含是否人工呼吸(CPR)和是否插管协助呼吸,所以要分开询问,有些人可能只要其中一个或两个都不要,必须厘清。

接着是proxy,也就是代理人的部分,可以说:"我不是说这个现在会发生,但是假定你突然间意识模糊,你会希望谁来帮你做医疗方面的决定呢?"此时要提示病人选出一个最了解自己,能代替自己做出自己会做的决定的人,而非一定要是子女配偶之类的亲属。这些人因为私人感情或是财产继承利害关系常会做出偏离亲人心意的决定来。

病人如果需要时间想想,毕竟这是大事,不要给他压力急着做决定,慢慢来病人也有比较多时间做好这方面的心理准备,毕竟死亡是国人的忌讳。如果有子女一同陪往门诊,可以找理由支开他们,通常病人在家属不在时反而更能畅所欲言。

在完成了这两步后,就要在病历上记载,这样之后有照顾他的医生都能得知病人遗嘱。也不要忘了告诉病人这不是一个写死了的东西,只要病人之后在意识状态清醒的情况下,随时想要更改临终遗嘱的任一部分都是可以的,而且只要口头告知大夫既有法律效力。这样大家也比较愿意先立临终遗嘱。代理人一旦指明,病人也须和之联络,确定代理人愿意接受这个请托,否则法律上不成立这个关系。

如果时间和情况许可,可以更进一步地询问病人对其他modalities的看法,比如病况危急时是否愿意接受升或降压剂的治疗?是否输血?透析?以及中央静脉导管放置等等林林总总都可以触及。

完整和资讯正确的临终遗嘱不仅可以帮助我们重症科医生在紧要关头时知道该如何订立治疗计划,病人病危时医护人员也不用像无头苍蝇一样到处联络家属,可以专心照顾病患。更重要的是,病人也许会少掉很多不必要的,来自抢救时的痛苦。病人有权利充满尊严的死去。

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