哈佛大学以色列医院内科主治医师 孔学君
病例简介： 崔先生，81岁，患有高血压，糖尿病，高血脂，胆结石及胆囊切除术， 数月来出现餐后上腹痛，病情逐日加重，就诊于北京某大医院消化科，上消化道鋇餐发现２厘米充盈缺损，进而胃镜检查显示２厘米胃窦区隆起，活检诊断为萎缩性胃炎及不典型增生。一周后行胃粘膜切除，病理报告为多灶性腺癌，仅限于粘膜层，边缘有癌细胞。医生建议胃大部切除而转外科。病人及家属对于手术很犹豫，于是来到美国哈佛医学院附属医院消化科会诊。其会诊意见认为其上腹疼症状显然是由于胆管结石阻塞造成，而对于胃的病变应再行胃粘膜扩大切除以定夺。 有趣的是，其粘膜切除的病理报告为慢性萎缩性胃炎及不典型增生，未见癌症细胞。于是美国专家建议定期胃镜随访，而不需胃大部切除。而且，在胃镜过程中果然发现病人的总胆管扩张并充满泥沙样结石。随后经ＥＲＣＰ将结石取出。此后，病人再无餐后腹痛症状，食欲增加，体力也恢复如初。原来，造成上腹痛确是由于胆管结石，胃的问题纯属偶然发现。 此后３个月复查胃镜并取多个活检，证实完全没有癌细胞。这位差点作了胃大部切除的老人，终于如释重负的回国。
病例讨论：
胃癌发病情况
胃癌是最常见的癌症之一，在全球范围内位居癌症第三名，仅次于肺癌及乳腺癌，占癌症死亡率１０％而位居第二，仅次于肺癌。胃癌高发区为亚洲东部及美洲西南。高发国家包括日本，中国及委内瑞拉。在这些国家应全人口普查， 日本在这方面做的很好。 在美国此病发病率低，所以不列为常规普查。 这种地区高发性主要与饮食习惯及环境因素有关，而基因易感性也起一定作用。目前研究表明，某些基因的突变比如K-ras, P-53等与胃癌相关。
什么是早期胃癌？
早期胃癌是指癌症限于胃粘膜及粘膜下层而不论有无淋巴转移（Ｔ1Ｎx），这类胃癌已被认为是胃癌的一种亚型，因为其预后甚佳。手术切除后的５年存活率达８５－９０％。 一项欧州的研究表明， 早期胃癌的５年存活率与良性胃溃疡无明显差异。
需要警惕的症状
胃癌也象任何癌症一样，早期无症状，出现症状也是不典型的。此例表现的上腹痛是由于胆管结石阻塞而造成，做胃造影时偶
然发现胃的病灶。２００６年对于５万７千人的大型研究表明，需要警惕的症状包括：４５岁以上出现胃部不适，或任何年龄
出现顽固性胃部不适及泛酸，不易解释的体重下降，缺铁性贫血，进行性吞咽困难，持续性呕吐或上腹包块，出现这些情况应立即做胃镜。在胃癌高发人群可以更早考虑胃镜检查。临床上具体情况应具体分析。
胃癌的诊断
胃镜是目前诊断早期胃癌的最有效手段，对于可疑病变多灶取样活检，检出率９０％到９６％，这是钡餐检查所无法相比。对于胃癌分期，目前公用的检查是经胃镜超声波，可以探测胃壁各层侵及状况及局部淋巴结的受累，比ＣＴ检查更有效。 这里需要指出的是，对胃癌组织学诊断在国际上存在地区性差异，有研究比较过日本与西方病理学家对于同样１７份活检标本及18份胃粘膜切除标本的病理诊断，日本病理学家诊断８７％为胃癌，而与其同时西方病理学家仅诊断５９％为胃癌。这可以解释本例病人在北京与在美国诊断的根本不同。这种差异的原因主要是由于西方病理学家主要依据肿瘤侵蚀性特性，而日本病理学家主要依据细胞核的特点而诊断癌症。结果这35份样品仅有11份样品的诊断达到共识。这种组织学诊断差异当然可能影响治疗方式的选择。另外，短时间内多次相近部位活检，也会造成病理结果的混乱以致误诊，本例就有此嫌。
螺旋菌与胃癌的关系
大量研究证明，螺旋菌是胃癌的重要危险因子，而且治疗螺旋菌可以预防胃癌的发生。但是，对于已患胃癌的病人，治疗螺旋菌会影响其预后吗？132例患有早期胃癌的病人行胃粘膜切除时发现患有螺旋菌感染，将其分为两组，一组使用标准抗螺旋菌治疗，一组无治疗；2-3年随访发现，治疗组胃的白细胞侵润明显减少，肠化生程度减轻，更重要的是治疗后三年无一例复发；而未治疗的一组67例中有9例出现新的早期胃癌。需要指出的是，这项研究不是双盲对照，也没有显示统计学意义。 所以，这方面尚需进一步研究。本例病人的螺旋菌是阴性的。
胃癌的治疗
世界范围内，胃全部或大部切除仍然为最常用的治疗手段。那么，什么是胃粘膜切除术呢？
胃粘膜切除术自１９７８年来开始用于临床， 对于早期胃癌的成功治愈率达８５％，问题是完全切除率仅５０％，尤其是较大的肿瘤， 需要定期复查。 一项研究包括７２６例病人作了胃粘膜切除术， 有３０９人没有完全切净占４８％， 其中２８８例（９３％）在定期复查过程中未见复发，仅２１例（７％）需行胃大部切除，但无一例有肿大淋巴结。 这充分说明胃粘膜切除及定期随访对于早期胃癌是安全而可靠的治疗手段。
结合本例病人的情况，首先组织学诊断是不是早期胃癌在中国与美国有完全不同的结论；即使是早期胃癌，相比于胃大部切除，采用的胃粘膜切除及定期随访的方案无疑是更明智的方案。
胃癌的预后
日本的资料表明，早期胃癌如果不予治疗，60%以上在5年内会发展为晚期胃癌。而早期胃癌治疗后5年存活率85-90%以上，10年存活率77-90%。手术后复发率5%-15%左右。影响复发的两个主要危险因素：多灶癌症及淋巴侵润。同步胃癌是发生在一年内的第二个癌灶，有项研究表明早期胃癌9%发生同步胃癌。 另项朝鲜的长期存活率研究显示，无淋巴侵润的长期存活率达95%，1-3个淋巴结侵润者88%，多于3个则77%。
(参考文献来自 UpToDate)
