克服美国亚裔女性宫颈癌筛查的阻碍

admin Post in 2011.08, 医学论坛
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编译:余春燕 

上海市计划生育科学研究所,复旦大学 

宫颈癌是全球女性面临的第三大癌症,每年约确诊53万新病例 [1]。2010年美国新发浸润性宫颈癌为1.22万 [2]。流行病学研究已发现宫颈癌的几大危险因素,其中最主要的一项是人乳头瘤病毒(HPV)慢性感染[3-6]。然而,仅仅是HPV感染并不足以引起宫颈癌[5,7]。对于性活跃的女性而言,感染HPV病毒后患宫颈癌的累积概率急剧升高[8]。HPV感染比宫颈瘤样病变要常见的多,说明也许在宫颈癌的形成过程中还有其它辅助因素的存在。可能的辅助因素包括HPV细胞介导免疫因子[9-15]以及吸烟行为[16-20]

在过去的30年里,因为脱落细胞巴氏染色法(又称巴氏涂片检查)的发展,美国的宫颈癌发生率和死亡率呈稳步下降趋势[21]。巴氏涂片法是早期发现癌前病变和宫颈癌的有效筛查方法。

巴氏涂片检查通过刮片宫颈移行带的细胞,并在显微镜下读片以判断有无异常。美国成年女性被建议定期进行巴氏涂片检查(每年或者每隔2-3年,取决于个体的年龄、检查类型和既往史)[22]

尽管已证明筛查可以早期发现宫颈癌,获得较好的预后效果,亚裔美国女性对巴氏涂片检查的利用还是要远远低于其他美国人群[23-33]。结果导致两者之间的宫颈癌发生率和死亡率之间存在显著差异,亚裔美国女性比非西班牙裔的白人女性的宫颈癌死亡率要高[34]。这一数据立即引起了公共卫生领域的关注,因为美国的亚裔人口在2000到2010年间增加了43%,亚裔成为过去十年间人口增长速度最快的种族[35]。美国的亚裔人口数量现在约为1470万,占美国总人口的5%。在亚裔美国人中,华裔是人数最多的一组,大约占亚裔美国人口的24%,超过美国总人口的1%[35]。亚洲的印度、菲律宾、越南和韩国人分列美国亚裔人口的第二到第五大人群。这五大人群约占美国亚裔人口80%以上,约为970万人[35]

针对特定的亚裔人群的宫颈癌结局进行分析,数据显示在美国的越南、韩国以及中国女性的宫颈癌发生率要高于其他亚洲人群或非亚洲人群, 如日本、菲律宾和非西班牙裔白人女性[36]。在越南、韩国和华裔美国女性中观察到相对较高的宫颈癌发病率,部分是由于这些人群的较少进行宫颈癌筛查造成的。一项针对居住在美国东部地区的越南女性开展的研究发现,她们中33%的人从未进行过一次巴氏涂片检查,而35%的人表示不愿意按照筛查指南要求进行筛查 [37]。 韩裔美国女性也有同样的低宫颈癌筛查率的相关报道[23,29,38-39]。居住在加州地区的韩裔美国女性中,40%的人从未进行过巴氏涂片检查(而加州的总体女性宫颈癌未筛查率为8%)。另一项对芝加哥地区的韩裔美国女性开展的调查显示,只有34%的受访者报告接受过巴氏涂片检查,26%的人表示从未听说过此项检查[24]。在对西雅图地区居住的华裔美国女性进行的调查中显示,19%的人从未接受过筛查,36%的人在过去两年内未接受过筛查[40]。居住在西雅图的中国移民[41]以及居住在波特兰和旧金山海滨区域的华裔女性(出生在中国以外的国家)中也发现同样的低宫颈癌筛查率[42,43]。在美国东部居住的亚裔女性中,28%的人报告从未接受过巴氏涂片检查[37]。鉴于如此低的筛查率,大部分的研究将目标集中在弄清影响这些亚裔人群宫颈癌筛查的因素上。

宫颈癌筛查影响因素

一些研究针对与亚裔美国女性宫颈癌筛查有关的潜在危险因素进行了研究[23-24,38,44-45]。与筛查行为有关联的因素可以大致分为以下几类:1)缺乏宫颈癌的相关知识或获得的相关知识为误导性的;2)对宫颈癌的相关社会心理态度和信念,以及接受筛查的现实性障碍;3)卫生服务获取渠道方面的结构性障碍。

缺乏宫颈癌的相关知识或获得的相关知识具有误导性

亚裔美国女性对宫颈癌及其筛查指征、宫颈癌的危险因素等相关知识得分较低[46-49],同时还有大量误导的信息存在[38]。例如,很多女性表示她们认为宫颈癌是由于特定生理状态(如,绝经)、遗传因素、社会心理因素(如,悲观主义性格)或者一些人生经历(如,多次流产或多产)引起的[38,50]。相反的,很少有女性知道人乳头瘤病毒(HPV)是宫颈癌的主要危险因素[47]。因此,女性认为多休息,吃得健康,避免精神紧张可以预防宫颈癌的发生[38]。更重要的是,很多亚裔女性都不知道建议进行宫颈癌筛查的指征有哪些以及哪些人应该进行筛查。

不断有研究表明不能坚持定期进行宫颈癌筛查与对宫颈癌及巴氏涂片检查相关知识的缺乏有关[51-52]。例如,宫颈癌知识很少的韩裔美国女性的筛查率很低[53],而该人群中对筛查指征很熟悉的女性拟进行巴氏涂片检测的比例是知识很少的女性的3倍[52]

宫颈癌及其筛查的相关社会心理信念和文化信仰。

研究提示亚裔美国女性的宫颈癌筛查行为常常与多种社会心理信念存在关联[54]。例如,亚裔美国女性倾向于认为她们是宫颈癌的低危人群[24],有报导称这是她们不做巴氏涂片筛查的主要原因[51]。的确,进行筛查的女性比未进行筛查的女性更倾向于报告感觉自己更易感或更可能患宫颈癌[38]

更有,亚裔美国女性中有一部分有这样的想法:认为能否保持健康全凭运气[54],卫生保健服务是向那些寻求解决特定的、可察觉的痛苦和症状的人提供的[38,52]。持这种观点的人更倾向于不做巴氏涂片筛查[50]。此外,认为性生活不活跃的女性没必要进行巴氏涂片检查的女性也不倾向于愿意接受宫颈癌筛查[42,55]。这些结果提示,亚裔美国女性可能不太确信或不知道筛查具有早期发现宫颈癌的益处。

最后,许多亚裔美国女性说她们觉得尴尬或者不好意思去做巴氏凃片检查[50]。文化习惯认为如果你去做筛查了别人就会觉得你行为不检点,相应的,报告说不觉得尴尬的女性更倾向于去做筛查[42,55]。一项对206名亚裔美国大学生的研究中发现,对性的开放态度是有无进行过巴氏涂片检查的正向预测因子,且有显著意义,这一结果相当有力的证明了以上关联。

筛查的障碍。

从大量的研究中发现,结构性或者获取筛查途径的障碍(如,费用过高,没有保险,语言障碍等)是最常被提到的影响筛查行为的危害因素[24,38,52]。Juon及其同事的文章报导说没有医疗保险的女性比有医疗保险的女性更不易获得巴氏涂片检测[57]。其他因素一般都跟筛查的执行情况较差有关,包括缺少常规的卫生保健资源或者常规医生[52,54,58]。筛查的另一个障碍是英语掌握程度较差。研究证明无法使用或阅读英文的女性在获取卫生保健服务,预约就诊和与卫生保健人员交流方面有很大困难[59]。由于语言和获取障碍,非英语母语者以及移民人口比一般美国公民更不易得到宫颈癌筛查[40,55,60-61]。尽管语言障碍造成了巨大的挑战,针对性的服务(如提供医疗翻译)也许能帮助减少或消除这类障碍。事实上,在英语掌握得不好的亚裔美国女性中,经常使用医疗翻译的人比同等英语掌握程度下不使用翻译的要更多的接受巴氏涂片检测[62]。因此,有重点地提供导医服务(如翻译服务,参与帮助,交通服务等等)或许能有效克服这类障碍[63]

提高亚裔美国女性宫颈癌筛查率的干预  

尽管亚裔美国女性中有较高的宫颈癌发病率和较低的筛查率,针对这一人群开展的提高宫颈癌筛查率的干预项目却很少。做过评估的干预项目中,大部分的目标人群为越南裔美国女性[64-69],且是以社区为基础的干预项目。以其中一项研究为例:采用社区干预对照研究的设计,干预措施包括社区设立健康访视工作者增加访视宣传,开设健康讲坛,编写与文化习惯相适应的教育材料。一个社区(位于旧金山)作为干预组,一个社区(位于萨克拉门托)作为对照组[64,67]。这个项目获得了一个不错的结果,在干预社区实现了20%的巴氏涂片筛查增长率[64,67]

为了能够影响社区得更广大人群,一些项目采用了以大众媒体为基础的干预方式。其中一个研究采用通过大众媒体进行社区宣传教育的方式,以达到增加加州一些县里居住的越南裔美国女性的乳房癌和宫颈癌筛查率的目的[65]。干预后结果显示,媒体运动显著增加了人群进行宫颈癌筛查的倾向,但是并没有获得增加实际筛查率的有意义的结果。

因此,有人建议采取多种方式联合干预也许能产生提高宫颈癌筛查比例的结果[66,68-69]。采用联合措施干预的研究基本上采取将媒体运动与健康访视工作者加强访视宣传结合起来。这种联合干预方式要比只做媒体宣传教育在提高巴氏涂片筛查率上效果明显[68]。结合这些研究结果发现,媒体运动可以增加女性对宫颈癌筛查的认识,但要把认识转化为行动需要采取更深入更强势一些的举措(如让健康访视工作者鼓励和帮助女性获得筛查)。 

其他研究努力强调与社区现有网络合作是一种更强有力、更有效地干预方式。采用以社区为基础的参与式研究原则为指导[70],Ma及其同事开展了一项大范围的,以社区为基础的随机干预试验以增加宫颈癌的筛查,降低医疗卫生服务门槛,使得居住在美国东部地区的医疗服务获取不足和收入较低的越南裔美国女性能够得到该项筛查。尽管最终结果还没出来,初步的分析显示,干预12个月后干预组不依从女性较对照组不依从女性的宫颈癌筛查比例显著增加。此外,这项研究还总结了两个主要经验。第一,解决卫生服务不公平状况不要只依赖于专业的卫生人员。发挥社区服务组织的作用,锁定目标人群,在符合研究项目理念和发展框架的前提下,由他们帮助实施项目,能够建立重点联系、取得信任和尊重,这些是获得项目成功、建立长期合作关系、取得高质量研究结果的关键因素。的确,社区服务人员和组织的加入增加了社区成员的兴趣,提高了他们对最终项目的参与程度。第二,社区合作者的投入使得复杂的干预措施能够被整合到一起,从而能够应对个人层面和系统层面的大量已知障碍,导向正确的态度信念。这种经过整合的干预措施,最终增加了社区健康教育的利用,使得筛查项目能够进展起来。

以上这些项目都是针对越南裔美国女性设计实施的,不过也有经验证据表明,华裔美国女性在获得宫颈癌筛查方面也有很多不同类型的障碍,对这一人群开展有针对性的解决障碍的干预研究也是很多研究者的强烈兴趣所在。这一方向上,Taylor和他的同事开展了一项随机试验来评估一项“强势”的访视工作者亲身干预项目的效果[71]。被随机分配到“强势”干预组的华裔美国女性接收中文健康教育材料,接受华人访视工作者在家访时提供的个性化的咨询服务,并得到所需的后勤帮助(如,帮助安排门诊预约,门诊访视时配套医疗翻译服务,提供便利交通帮助)。“低度”的干预是直接邮寄一份“强势”干预组同样提供的健康教育材料,第三组女性则被随机分配到接受常规护理的对照组。随访评估提示3组均有中等程度的筛查率的提高,但总体筛查率仍然较低[71]。缺少获得渠道仍是这一人群获得筛查的一个重要障碍。因此,除了访视者主动提供的后勤帮助外,还需要有更好的导医服务,尤其是对未被相关医疗保健服务覆盖的女性来说,帮助她们获得州或联邦政府资助的项目支持下提供的免费或者低价的癌症筛查和预防服务。

Ma及其同事的一项研究评估了提供导医服务结合以社区为基础的健康教育干预的效果。在一项对居住于纽约市的华裔美国女性开展的研究中[72],参与的女性随机进入设计为降低可及性障碍的干预组或者接受普通健康教育的对照组。干预组女性接受双语小组健康教育,与一个华裔医师互动,得到导医帮助,其中包括帮助识别和获得免费或者低价的筛查服务。对照组获得华裔社区健康教育工作者提供的健康教育以及书面材料来了解癌症筛查的常识性知识,包括宫颈癌,巴氏涂片检查以及哪儿可以提供免费筛查的相关信息。干预12个月后进行评估,干预组的筛查率(70%)显著高于对照组的(11%)[72]。由此可见,既提供健康教育又提供导医帮助的社区项目能够有效克服亚裔美国女性进行筛查所面临的巨大的语言和获取途径障碍。

Fang及其同事采用了一项类似的“组合”方法,针对个人层面的因素(如关于筛查和癌症的信念)和卫生服务可及性障碍,来提高韩裔美国女性的宫颈癌筛查率[73],这项研究从社区组织中招募女性,接受联合干预或普通健康教育。干预组由双语社区卫生工作者分小组、用韩语、采用提供视频帮助和阅读材料的方式进行健康教育,此外,这些小组教育还与病人导医服务相结合(例如,语言服务、预约帮助、提供交通帮助等),至巴氏涂片检测点的转诊,以及6个月的筛查提醒。干预材料强调一些主导的信念和感受如觉察宫颈癌的易感性,觉察宫颈癌的严重性,觉察筛查的益处和障碍。如上所述,干预组不仅强调小组特定的健康信念以及筛查的障碍,同时还采用了病人导医概念来提供预防服务。结果显示干预组的筛查率的增加程度显著高于对照组[73]

其他针对韩裔美国女性开展的以增加宫颈癌筛查率为重点的多项研究得出的结果各异[74-75]。例如,一项4年的社区干预项目,其实施目标是促进在加利佛利亚州居住的韩裔美国女性进行乳房癌和宫颈癌的筛查[74],干预措施包括开展讲座,发放健康教育宣传资料,提供筛查的经济激励等,但干预社区相较于对照社区而言,其措施并未增加总体的筛查率,不过结果却发现,讲座的参加情况与宫颈癌的高筛查率存在关联[75]。这一发现与之前的多项研究结果报告的一致,即尽管教育性质的讲座可以产生中等程度的增加筛查率的作用,但对亚裔美国女性而言,缺乏可及性仍然是一个巨大的筛查障碍。

综上,针对越南、中国和韩国裔的在美女性而设计和实施的增加宫颈癌筛查率的干预研究数目有限。有些项目采用了媒体运动的方式,有单独运用,也有结合卫生访视工作者的访视宣传一起的。尽管媒体运动可以接触到大量的个人,结果显示单独的媒体运动并不足以增加宫颈癌的筛查率。大部分研究介绍了要将卫生访视工作者宣教、健康教育讲座、合文化合语言的健康教育材料等措施结合起来进行干预。这一类研究似乎取得了较好的成果,尽管如果可及性障碍没有充分解决的话,这些干预在提高筛查率上可见的作用只是中等程度。直接针对可及性障碍加以解决(通过导医服务的提供)的干预项目获得的筛查率的增加最高。

总结与结论

本综述提供的一些见解是在总结了多项研究的基础上做出的,这些常用的联合策略在提高亚裔美国女性宫颈癌上也许能起到效果。干预措施中如果涵盖了以下重要的环节,如使用社区服务组织的人作为健康访视工作者,采用合文化合语言的健康教育宣传材料,提供导医帮助以克服可及性障碍等,常常会能比较有效地提高筛查率。

确实,最新证据显示,尽管针对女性健康信念进行干预能够产生筛查率增加的结果,但是这些干预结果会因为可及性障碍未能充分解决而呈减弱趋势。可及性障碍对筛查形成了巨大挑战,包括筛查的价格、没有保险覆盖、语言障碍等的可及性障碍也是最常被提到的影响筛查行为的因素[24,38,52]。证据充分表明,没有医疗保险的女性或者缺乏常规医疗卫生服务的女性比有保险或有初级卫生保健服务提供的女性要更不易获得巴氏涂片检查[52,76]。尽管现在有一些低价或者免费的癌症筛查服务项目,亚裔美国女性多半不知道这些服务的存在,或者面临相当大的障碍来获得这类服务。因此,针对这一医疗服务低覆盖人群尤其需要强调提供导医帮助以帮助她们获得筛查/预防保健服务。

这些研究还强调了一系列未解决的挑战。可及性障碍很难克服是众所周知的,而针对可及性障碍设计的干预项目是一项非常耗费人力的工作。不过社区合作伙伴在提供主要基础设施和服务上是个关键角色,只有在他们的帮助下,这些项目才能够得到顺利地大范围地实施。另外,对于社区中的一些成员而言,如果她们不符合参加一些现存的政府资助项目的条件的话,她们该如何获得足够的医疗帮助也是一项长期的挑战。最后,因为所需资源特定,而每个人群都有特定的需求,已经形成的一些项目也许并不适用于其他人群或其他社区。从而导致项目没法在各种族、各地区间大范围的推广开展或分享。

鉴于以社区为基础开展宫颈癌预防项目的益处如此明显,所以识别影响这类项目开展的关键因素以扩大其影响效果显得相当重要。现在,社区开展的这类项目的成本效益分析还未形成。以后的研究的方向也许需要放在评价长期开展这类干预项目的成本收益率上。除此之外,追求最大收益,更关注发掘一些有效的方法来扩大这些项目的影响也是必须的。这也许还需要配置额外的资源来帮助未被覆盖的社区取得推荐的卫生服务或者需要改变现在的卫生保健项目指南,譬如扩大州和/或联邦资助项目的纳入标准以便让未得到医疗保健覆盖的女性获得低价的癌症筛查和预防服务。

总之,采用增强人群的知识、态度以及促进推荐的筛查行为等方式,开展社区为基础的宫颈癌筛查项目在解决如今宫颈癌筛查上的差距方面已取得作用。从这一部分的研究所获得的经验也将在今后以社区为基础的减少亚裔美国女性癌症发生的项目中起到指导作用。

提要

亚裔美国女性的高癌症发病率和死亡率,某种程度上,是由于这一人群筛查比例较低。多项研究指出,很多因素均与亚裔美国女性的宫颈癌筛查行为有关,包括知识的缺乏、社会心理和文化信念、可及性上的障碍等。事实上,一些针对亚裔女性开展的定位于改善这些因素的干预研究获得了筛查率上的显著增加。这些干预中包含了一些关键性因素,例如使用社区中的个人作为健康访视工作者,合文化与合语言的健康教育材料,采用导医帮助来克服可及性障碍等,故而在提高筛查率上取得巨大成功。鉴于以社区为基础开展的宫颈癌预防项目的益处如此明显,识别有效途径推广这些项目也就显得相当重要。

声明

本项目得到美国癌症协会(项目号: # RSGT CPPB-115763)国家健康研究所(项目号:R01CA111570, U54CA153513, 和 P30CA006927)资助。研究者声明本研究没有潜在的利益冲突。

注:参考文献略,有兴趣者与本刊联系。

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