关于成人肥胖症的治疗

Editor Post in 2008.10, 医学进展
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麻州Beverly医院内分秘科 刘昭医师


肥胖已成为当今社会主要的公共卫生问题。全世界有三亿成年人受此困扰,其中20% 是美国人,而美国人口只占世界人口5%。这和美国人的高消费生活方式显然关系密切。肥胖造成每年三十万以上的死亡,从而成为美国第二大可以避免的死因(preventable death)。目前大约三分之二的美国人是超重的,而其中的一半达到肥胖症标准, 与1980年相比增长了一倍。美国的儿童和青少年(6-19岁)人群中超重和肥胖的发生率是1963年的三倍。美国成年人平均比1960年身高增加1英寸而体重却增加了25英镑。这种现状是怎么产生的呢?

定义

肥胖是一种脂肪的不正常积累,通常为超出正常体重的20%以上。美国卫生研究所(NIH) 使用身体质量指数定义肥胖(body mass index or BMI)。它衡量体重与身高的关联,算式为体重(公斤)除以身高(米)的平方(单位是Kg/m2).  BMI 介于25至29.9之间定为超重,30或超过30定为肥胖。

体重增加的病理学机制

能量平衡 肥胖是长期能量摄入超过能量消耗所引起,因为这些额外能量导致身体脂肪的积累。总体而论,3500千卡的额外能量可转化为约一英镑的脂肪。能量摄入与消耗之间持续的(哪怕是很小的)差别也会在足够的时间里导致身体脂肪积累。这种能量失衡即使只多0.5%(相当于12千卡/天),一年中也可产生一英镑脂肪。每天仅多吸收8千卡,便可以在30年中增重22英镑,而这正是目前美国成年人中25至55岁人群的平均超重的数值。

能量代谢 许多肥胖症患者把减肥无效归因于本人反常的低能量代谢。然而事实上,大多数肥胖者并没有能量代谢的明显降低。肥胖者的总能量消耗(TEE)和静态能量消耗(REE)往往均大于同身高同性别的瘦身正常人,原因是前者的体细胞质量大于后者,因而肥胖者必须吸收更多的能量方能维持他们较大的身体。研究表明大多数人倾向于低报真实的能量摄取并同时多报真实的身体活动量,这种行为在严格监控的环境中依然如此,而同时他们会报告说他们在很好地执行规定的饮食和锻炼程序。 一个重要的临床上的问题是,肥胖者的减重是否会导致能量消耗的一种反常降低,这当然会阻碍长期体重控制的成功。对于这个问题由于研究结果不一致而尚无明确的答案,然而,绝大多数研究支持这样的看法,即减重后病人的REE 和TEE是正常的,尽管他们的体重和组成已经改变。

基因 遗传因素影响着在过多进食所导致的体重增量。一项研究要求12对双胞胎长期每天超食1000千卡并研究他们的体重增加。结果是体重增加在各对之间呈现很大差别,而同胞之间则十分接近。对领养人群的研究结果也显示了基因对肥胖生理的影响。一项关于540名被领养者的研究显示了被领养人的体重与亲生父母,而不是领养父母的关系密切。已有250个基因标记和染色体区域被发现与人类肥胖有关联,然而各自在临床上的重要性尚不明了。

环境 尽管遗传确是肥胖病理学上的重要因素,但并不能解释目前越来越高的肥胖症发生率,它必然是基因与环境相互作用的结果。例如,亚利桑那州的Pima印地安人在过去的五十年就出现了历史上从未有过的肥胖和糖尿病。因为目前Pima印地安人食用政府补贴的高脂肪食品(50%能量)而不是传统的低脂肪食品(占全部能量摄入的50%),而且比他们的农民祖辈明显活动量减少。而在墨西哥的Pima印地安人,却由于与西方影响隔绝,而仍然保持着农耕和纺织的生活方式并食用传统饮食,因而肥胖和糖尿病的发生率远少于他们的亚利桑那同胞。

最近的一项研究还表明肥胖有“传染性” 。肥胖者的同性别朋友,兄弟姐妹或配偶

更可能也肥胖因为他们倾向于步其后尘。你和谁走得近,你就会变成谁,此话一点不虚。这当然不是真的“传染性” ,而是生活环境的影响和榜样效应,所谓“近朱者赤, 近墨者黑” 是也。

肥胖的合并症

脂肪细胞是内分泌性细胞。他们分泌多种激素和炎症介质,如游离脂肪酸,血浆原活化素抑制因子(PAI-1),白细胞介素6 (IL-6),肿瘤坏死因子(TNF),血管紧张素及前列腺素。 这些炎性介质可以导致胰导素对抗性,代谢综合症及心血管疾患。脂肪组织是目前最大的内分泌器官。

肥胖导致多种并发症,如冠心病,   高血脂,  二型糖尿病,  高血压,中风,阻塞性睡眠暂停综合症,非酒精性脂肪肝及肝硬化,胆囊疾患,胰腺炎,痛风,静脉阻滞,骨关节炎,慢性腰背疼及多种肿瘤如乳腺癌,子宫癌,结肠癌,前列腺癌,肾癌,食管癌及胰腺癌。 二型糖尿病,高血压,冠心病,胆结石及多种癌的死亡率随着体重增加而增加。儿童肥胖症也与他们成人后冠心病有关。

减肥的益处

许多研究显示体重下降5-10% 就可以改善胰导素敏感性,血糖血压血脂的控制,并减少冠心病死亡率。这些改善对于寿命有什么影响呢? 近期的研究表明,减肥手术后10到15年,不仅各种危险因素明显下降,而且死亡率下降29-40% 之多。

减肥饮食

国家卫生研究所(NIH)的饮食指南建议,对于已有肥胖合并症的超重病人(BMI 25-29.9)及一期肥胖症患者(BMI 30-34.9)而言,应该每天减少500千卡,这可以导致每周减肥1磅,6个月减低10% 体重。对于二期肥胖患者(BMI 35-39.9)或三期肥胖者(BMI 40以上),应该每天减少500 到1000千卡,这可以导致每周减重1-2磅,6个月下降10% 体重。由此推荐的食品组成,每天能量来源55% 以碳水化合物形式,15% 来自蛋白质,30%以下 来自脂肪。在脂肪吸收的组成上,8-10% 来自饱和脂肪酸,10% 以下来自多体不饱和脂肪酸。15% 以下来自单体不饱和脂肪酸。每天的胆固醇吸收不要超过300毫克,每天纤维素吸收在20-30克之间。

行为纠正

行为纠正疗法的目的是帮助病人改变导致其肥胖的行为方式,并开始新的饮食和身体运动以降低体重。行为纠正疗法须做到以下几点:

1)    设定明确和现实的目标,并易于度量(如行走30分钟,每星期三次)。

2)    设定目标还不够,还要制定一个可行的计划来实现上述目标并预防反跳。

3)    循序渐进而不是一步登天,使病人可享受成功的体验,为进一步的生活方式的变化打下基础。

NWCR(National Weight Control Registry) 确认出了与成功的长期减重相关联的多个行为模式。参加者必须维持超过13.6公斤(约30英镑)的减重达一年以上。结果,受试者平均维持了32公斤(70英镑)的减重达6年。这些约三千名受试者所汇报的主要行为模式包括:

1)    自我监督饮食和体重,至少每周测体重一次。

2)    坚持低能量(1300-1400千卡/天)低脂肪(能量占总摄入量的20-25%)食谱。

3)    每天吃早餐。

4)    坚持规则体育活动,能量消耗为2500-3000千卡/星期(如,每天走四英里)

身体锻炼

有规则的身体锻炼是每一个减肥计划的重要内容。然而,没有相对应的饮食治疗,单纯的锻炼也是难收减重之效的。当然,在饮食疗法之上外加锻炼并不能比单纯饮食疗法在短时间内增加更多减重效果。

然而,尽管短期效果不彰,锻炼对长期的体重控制确是至关重要的,并对身体健康有良好影响,例如减少冠心病和二型糖尿病的发病率,它们与减少体重本身并无关联。大多数医健规范如美国运动医学会和疾病预防控制中心都建议几乎每天从事30至60分钟的中强度锻炼。遗憾的是只有15% 的美国人达到这个运动量。

药物治疗

目前FDA通过的抗肥胖药品有以下三种。

Sibutramine 是五羟色胺及去甲肾上腺素再吸收阻滞剂,可长期服用。它可以降低食欲,在少食状态下可产生饱腹感,从而不为进食意念困扰。主要付作用是头疼,口干,便秘和失眠.血压需要监控.此药对下列病人禁忌:高血压控制不良者, 冠心病, 心力衰竭,心律不齐,中风,严重肝肾功能失常,或正在接受单胺氧化酶阻滞剂(monoamine oxidase)治疗的患者。

Orlistat是一种有选择性的胃和胰腺脂肪酶阻断剂,可以减少30%食物脂肪的吸收.然而未吸收的脂肪可导致排便频繁,油化或液化便,胀气,排便急且不规则. 同时采用胶质纤维可以有效缓解以上作用.使用本药者需在用药前或后两小时补充复合维生素以避免脂溶性维生素(A,D,E)缺乏.

Phentermine 是一种去甲肾上腺素及多巴胺释放剂,由于可能上瘾而只允许短期使用(三个月) 。然而它在美国却是最常被处方的厌食性药品,多半是因为它最便宜。

由于肥胖症为慢性病,大多数美国医疗保险公司不支付上述减肥药品,从而使这些药品不太常见和不太被开处方。从价钱上说, Phentermine最便宜, 每月费用为40美元以下, Orlistat如三餐都服用需花费120美元。 Sibutramine 花费随剂量不同在100和140美元之间.

体重的综合控制

减重不易,而保持减重尤为艰难。肥胖是慢性疾病因而需要一个长期的治疗方案方能有获得成功的持续的体重控制。往往是病人刚在某疗法中减重,又在此疗法停止后重新增重了。一个包括生活方式修正,锻炼和正确食谱并辅以药物治疗的综合减肥方案最能有效地长期减肥.

最后强调一点: 减肥目的不仅是争取5-10% 的减重,更重要的是防止体重回升,在长时间内维持一个健康的体重,从而减少危险因素,提高心脏循环系统健康,享受积极长寿的生命。  (王晓春 译)

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