关于败血症

admin Post in 2013.04, 专题讲座
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刘沛昌医师,哈佛以色列医院重症监护科(ICU)

败血症在过去二十年一直是美国内科重症监护室最常见的住院原因之一,而败血性休克更是重症监护室最常见造成多重器官衰竭和死亡的原因,其重要性不言自明。为了统一全世界的口径,一起来面对这个难缠又后果严重的疾病,世界三大重症监护协会,包含美国的Society of Critical Care Medicine(SCCM)在内,从2004年开始每四年举行一次大会,修订并公布最新的败血症治疗指引,这个活动称为Survival Sepsis Campaign。2012年冬天,在新泽西举行了第三次的集会,针对2008年的治疗原则进行了大规模的改正。不管你是不是重症监护室的医护人员,都应该对这些新条例有一定程度的了解,毕竟每个人都可能会遇到。

首先是在诊断上面的修正。众所周知,败血性休克是一个以临床标准来诊断的疾病,也就是确诊败血症加上平均动脉压Mean Arterial Pressure(MAP)少于65毫米汞柱即可。不过,在无法确认病人是否为败血症时都应该先当做败血性休克处理,因为其死亡率极高,也常混合着其他种类的休克一起出现,如心因性休克等,反之亦然。如果不能确认是否是败血症,可以纳入血浆抑钙素原标准为高于正常值的两倍标准差来作为剧烈炎症反应的参考,而败血症的发生通常伴随着剧烈炎症反应。至于其他几种实验中的生化分子标记,还没有证据显示其能作为有效的败血症诊断依据。另外,在败血症过去的治疗规范里,并没有将真菌的治疗纳入常规里,然而越来越多的证据显示,真菌感染占败血症的比例其实是被低估的,所以在最新的版本里,加入了以1,3β-D-葡聚糖与抗-甘露聚糖抗体做为侵入性念珠菌的感染诊断指标,临床工作人员在不确定是否有真菌感染的情况下,可以抽此血浆抗体来作是否投放抗真菌药物的参考。

在败血症的急救阶段,起始复苏目标与之前的标准相同,包含CVP 8 – 12毫米汞柱,MAP> 65毫米汞柱,尿量大于0.5毫升/公斤/小时,以及ScvO2大于70%或SvO2的大于65%,一般四项指标都要达成才能算是理想的复苏急救。在这次的治疗指引里,纳入了及早让血清乳酸盐(乳酸)浓度恢复正常为另一个重要指标,在没有办法时刻监控静脉血氧浓度的地方,如第三世界国家,尤其具有参考价值。急救的第一部为输液治疗,输液首选为晶体输液而非胶体输液(因为预后较差,长期死亡率高)。方式为先以全速滴注方式输入一公升生理食盐水或是乳酸林格液(两种输液没有预后上的差别),接着每公斤体重80到100毫升的量,在接下来的4到6小时以定量输入,至少要注入总量6到10升的输液才算有效复苏急救,绝对避免使用羟乙基淀粉输液。

血管加压药应该在第一公升的输液无法将血压升回正常值时即考虑给予。血管加压药物的首选为去甲肾上腺素,比起过去对多巴胺的偏好,这个版本有了比较大的改变。自从多巴胺被证明和增加肾脏灌流量没有绝对关系,而且会增加心脏demanding ischemia的危险后,现在建议多巴胺只留给特定族群病人,包含心搏快速低风险群或本来就心搏徐缓者。如果有需要可以加上肾上腺素或用之取代。第三线血管加压药为血管加压素(抗利尿激素),建议剂量为0.03 U /分钟,不论体重为何,极为方便计算,但不建议单独使用,不过可与其他升压药物合并使用。在类固醇的使用方面,如果输液或升压药物可以维持足够血压,不建议使用静脉注射类固醇,不论病人之前是否有使用类固醇药物的病史,这也是一个比较大的改变,不过类固醇的首选药物还是氢化可的松,建议剂量为200毫克/天,持续输注三天,或是直到血压稳定下来为止。多巴酚丁胺可以在怀疑混合型休克(败血性加上心因性)时作为后线药物使用,不过要小心激化乙型受体造成的paradoxiacal hypotension。

 

另外,必须在怀疑或诊断败血性休克或严重败血症的1个小时内投与有效的(一个或多个)静脉注射抗生素。至于抗生素的选择方面,如果怀疑不动杆菌或假单胞菌,建议合并抗生素治疗(不建议单一抗生素治疗);肺炎链球菌感染的相关败血性休克则建议合并β-内酰胺类与大环内酯类抗生素类药物治疗。血品部份的指引与之前并无太大差异,但新指引不建议使用抗凝血酶原于治疗严重败血症与败血性休克,这也是一个不小的认知上改变,也不建议使用静脉免疫球蛋百或硒来治疗严重败血症或败血性休克,因为没有有效的随机临床实验来证明。如果经过了几天密集的抗生素治疗后,各种体液的培养都没有长出病原菌,可以用血浆抑钙素原的量值正常为参考,来停止抗生素的治疗。

败血性休克最常见的呼吸系统并发症为急性呼吸窘迫症候群(ARDS),治疗指引上没有大的差别,还是一样强调低潮气量,低plateau pressure的策略,必要时可以增加PEEP的手段来降低高氧气浓度中毒的机会。没有急性呼吸窘迫综合征(必须完全配合呼吸器)的病人,则不建议恣意使用神经肌肉阻断药物。在镇静安眠药物的使用可参考SCCM最新的指引,包括减少持续输注或间断投与镇静安眠药物,以增加病人每天醒来,方便进行weaning trial,增加拔管成功的机会。另外,洗必泰口腔消毒被证明可以降低呼吸器相关肺炎,也建议在呼吸器上的病人使用。血糖的控制方面,经过了一系列内外科对立结果的临床实验后,控制目标仍然建议为最高不超过180毫克/升,最低不要低于110毫克/分升,和外科创伤病人基本一致。对于营养方面,强调及早给予经肠道营养,也就是必要时在插管下插入鼻胃管及早喂食,对于喂食热量和蛋白质目标则和08年的版本一样。对于压力性溃疡的预防,建议使用质子泵抑制剂类药物,虽然价钱较贵,不过效果比抗组胺二型的受体拮抗剂类药物来的好。

 

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