医疗体制改革会成为奥巴马的滑铁卢吗?

Editor Post in 2009.08, 本期特讯
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王晓春博士

早在奥巴马上台前就有人预言,医改问题不会是奥巴马的唯一困难, 但一定是最困难的一个。奥巴马上台以来面对一个又一个巨大挑战,他总是一往无前,大刀阔斧,八面出击,似乎要在短期内将美国的陈年老病一举治愈,可谓宏图远志.已使奥巴马获得近于救世主般的信赖(有趣的是,反对者也用此词加以嘲讽)。也许奥巴马已预见到医改将是最难啃的骨头,因而他把它放到最后来动,而且十分讲究策略。毕竟这是输不起的赌博。虽三月份已通过,但当发现民众反映强烈,则果断推迟送交参议院审议投票,同时与铁杆支 持者走向民间大力宣传。

他是志在必得的,反复向公众宣传尽管改革代价昂贵,但不改革的代价则承受不起,以此警告企图以耗资过大为由阻挠医改的势力(多为共和党)然而这一计划确实过于极端激烈,所需资金过于庞大,每个人都可能受到牵连,所引起的争议早已超出政治或党派斗争甚至阶级斗争的范围,反对声浪来自各个派别和阶级,如医药保险业这些将受损者(他们言行反倒低调),尤其是一向支持他的老人和低薪阶层,及支持移民团体(反移民者、团体同样反对他),他的支持率从70%跌到55%,迟至八月底,只有23%的公众坚决支持他的医改主张,而强烈反对的达43%。风头正健的奥巴马好像踢到铁板, 顿时受到前所未有的抵制。有人指称他是纳粹和反宪法, 威胁和攻击他和他的宣传者。

尤其值得关注的是,中国备受磨难的医疗体制也在经历改革,政府介入和公益化的方向也不谋而合,然而反响却截然不同,也许已饱受市场化医疗体制之苦,这一改革在中国普遍被看好和受欢迎,而在美国却饱受鞭挞。原因为何?各自前途又会怎样?少壮得志的奥巴马为何险些遇到滑铁卢? 他的医改计划究竟触动了哪些敏感神经, 症结在哪? 医改计划真能有惊无险地实施吗?将会有哪些有利的合不利的影响?

人道主义的代价

1986年里根总统签署了极受争议的紧急医疗救治法案,要求急诊室要为任何个人提供救治直至情况“稳定”而不能以经济或身份原因见死不救。用“伟大”一词来形容这一人道主义极致决不为过。然而伟大的理念需要伟大的财力为支撑,而财力来自于广大纳税人。此后的年代,无医保人士,低保人士,包括非法居留者以此为治病求存的不二法门。甚至世界各地的重病人都慕名而来,所费医疗资源可想而知。由于急诊室的便利资源,为数众多自认为身体健康者干脆不买医保,“万一”生大病则去免费看病。由是早就了一批5000万无保大军。同情或是憎恶,这些急诊室的频繁光顾者正是对那些诚实支付保费合理使用资源的人们的巨大的嘲笑。更有甚者,有些地区的急诊室资源被无保者充斥,达80%,结果正常需要急诊服务的有保者反而无法获救。然而那些“买得起”或愿意购买巨额保费的有保者真是自掏腰包吗?大多不是,美国有对应的保护劳工法强制大中企业雇主为雇员支付大部保费(75-90%不等)。小雇主(500人以下)可豁免但许多为留住人才也在这么做。换句话说,是工业界和企业界在支撑着医保体系的大半江山。而不断窜升的保费使众多企业如背重负,尤其是弱势企业普遍需将80%的公司盈余用于员工工资和福利(包括医保),如有风吹草动(保费再涨)就濒临破产边缘。企业是一国的元气。负重者难以腾飞,飞涨的医疗费用迟早会卡住美国的命门。一旦山姆大叔遇到不太富裕的时候,纳税人顿然感到了窘迫甚至受骗。于是“人道主义”的美誉让位于“铺张浪费”的责备,已故里根总统被贴上“左派”标签备受嘲讽。不富裕就要收紧银根,答应为各级急诊室的人道主义演出费用全额买单的许诺不能完全兑现,这样就足以让众多医院顿时负债累累,纷纷倒闭或是露出“唯利是图”的本性(这是无可指责的)。本期“法律顾问”所述第

一案例即揭示出这一人道主义大旗捉襟见肘的困窘局面。

意识形态的禁忌

许多人对奥巴马被称为“社会主义分子”大加揭发指责不甚理解。如果“社会主义”指的是设法增加政府的作用,相信一个强有力的政府可以力挽狂澜创造奇迹,那么这不是无可掩饰的事实吗?奥巴马上台后的救市举动,无一不是利用政府的巨大财力帮助困难企业,并在将来操纵企业运作,以保证国家财政不受损失。奥巴马计划在未来十年里陆续向医保行业投入6340亿资金以充实Medicare 等系统,正是抱着这一信念。然而他却正触犯了美国的政治禁忌。

经历过政治运动的中国人会以为美国是自由主义的天堂,这只是肤浅认识。美国亦强调主流意识和政治禁忌。美国对“政治正确”的要求深入到精神领域的各个方面,即便欧洲国民都明显感到不适(欧洲才是自由主义的天堂,因而才小国林立且越分越小)。美国主流充斥了“自由”,“民主”等,却是把它们作为政治口号或标签来崇尚。譬如对于“经济自由主义”,美国人是将其作为理念来捍卫而不是实用手段来取舍。因而美国人崇尚自由和市场主导,对政府权力和官僚主义深恶痛绝。尽管他们同意私营医保公司唯利是图的经营谋略需要遏制,但政府的干涉绝对会使事情更糟。许多病人的口号就是不要在医生和病人间出现第三者。医生更反感,据医生杂志AMP统计,65%的医生宁可提供部分免费服务也不愿意在行医时有第三者(政府)指手画脚,收入失水。

其实在医患之间早就有这种“第三者”了,就是医保公司。只是人们相信由于市场规则,人们可以选择公司,且医保公司必须面对竞争不敢胡作非为。而政府只有一个是别无选择的。然而正是这些本应被市场规则“约束”的医保公司相当程度上可导致垄断和腐败,并且庞大到可滋生官僚主义(腐败非政府部门所独有)。平均他们收入的70%用于医疗消费 (剩下的作为行政花费直至高额奖金)是否就一定优于政府运作呢?

胜选前有人指出医保行业,只有5%不到的利润空间。但不能忘记,这些“计算”是在扣除了董事和和高管的巨额工资奖金(当然是“合理支出”)后的利润,而后者之高是名列前茅的。人们对金融界高管门一手拿纳税人的资助一手为自己发放动辄上亿的“奖金”印象深刻,且宣称是按条文办事,不做反是“非法”。最近一次高盛主管竟得八千万美元天价红利还开party庆祝。这些足以让那些认为政府即腐败的人们清醒了。

相当多的人对他的“公共选择“(Public Option)的设想,即国营医保公司,从一开始就反感和心生警惕,认为政府主办必是财大气粗且效率优良,足以将各大私营医保公司挤出市场。使广大投保人没有选择(违背了自由主义)。这种联想幼稚到一眼就能看出是别有用心。说政府在和私营抢生意是站不住脚的,因为5000万无保人员(他们多有投保能力)不正是私营企业无法消化

的市场吗?说国营企业必是财大气粗甚至效率优良也是站不住脚的,甚至抬举了国营企业的能力。国营的Medicare和Medicaid尚无私营者竞争早已破败不堪,财源枯萎,Public Option能否不被私营挤垮挺住竞争,才是我们更关心的。

至于说国营Public Option 可能以它的特殊职能和使命使得私营医保倍感生存压力,需要更积极提高效率,减少损耗,尤其是高官红利,并切实提高服务质量,增加竞争能力以吸引更多投保人青睐。这倒是可能的。然而这不正是我们期待的吗?

结论: 奥巴马矢志医改时机绝好且无可推延。增加政府的分量也是十分正确的方向。但这不足以保证成功。没有什么改革能让所有人都高兴.医改更是如此.由此没有什么医疗体制可让所有人高兴。他必须同时克服经和意识形态等一系列高山险阻,才能达到胜利的彼岸。

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