哈佛大学医学院以色列医院 孔学君 医师
记录: 40岁妇女患有肥胖症并吸烟，因为乏力及皮疹就诊于其家庭医生。化验显示血象正常，血糖升高至843 （正常是65-110）。 医生诊断她有二型糖尿病给予口服降糖药。 之后的五个月她多次由于不同的主诉就诊于该医生（持续疲劳，烦渴，直肠出血及腹痛）。 腹部超声检查显示肝大，脂肪肝；转氨酶稍微升高。 消化科会诊时由于病人月经期而没有做直肠指诊；给她大便潜血卡片，但她没有送回。她的血沉升高，心电图也略微异常，显示非特异T波变化，然而超声心动的运动试验完全正常。
运动试验后4个月，她因为突发皮疹就诊于家庭医生，得以激素及抗组织胺药物治疗。三个星期后查血化验，结果两天后出来，但是医生太忙，拖了一星期才看到结果，血小板59 （正常值150-450），比起一年前的302有明显的下降。肝功能仍不正常，糖化血红蛋白10.8，明显高于正常。在几天后的随诊时，病人承认查血时没有空腹，她继续有皮疹的问题，诊断为复发性皮下囊肿从而接受抗生素治疗。 她的家庭医生给她开了降糖灵，鼓励她自检血糖并就诊营养师。另外，医生让她停用阿斯匹林，以防血小板继续下降，两周后随诊。两天后，她又发腹痛，并感觉神智不清，语言障碍，被送到当地急诊室。化验显示严重贫血 （血色素6克）血小板仅有8；血气检查， 电解质及血糖均不正常；脑CT未见急性出血。 在急诊室，她发生癫痫大发作，被气管插管，输血2个单位。 她的心率及体温均升高，随转至上级医院。化验显示血涂片多数变形细胞，诊断为TTP （血栓性血小板减少性紫癜症，一种危及生命的疾患，全身血小板凝集，造成神经异常及肾功能不全，全身小血管栓塞） 。在她转入医院一小时内心脏停止而死亡。病人家属控告家庭医生没有早期诊断TTP而导致其死亡。 结果病人一方胜诉。
从这一病例我们看到，病人以多种主诉多次就医数月仍没有诊断,的确医生是有责任的。比如说，病人有皮疹，疲劳，腹痛，直肠出血等症状，血液化验也有多项异常，血小板明显的下降，肝功能异常；综合这些较为严重的症状及化验指标，有经验有责任心的医生应该意识到问题的严重性，应该更有效地进行多方面的检查及会诊以求尽快明确诊断。在症状或化验结果不典型或者很难用常见的疾患来解释的时候，应该从中选出较为有显著性的几项综合考虑。在这一病例，腹痛便血，血小板下降是比较显著的异常情况，考虑时应尽量用同一种病来解释。在鉴别诊断的各类疾患中先除外最严重的情况。这就是说，在有多种主诉的时候，应全面考虑问题，权重各个主诉并且分析主诉之间的关系。有时很容易将注意力集中在某个或某些症状，而忽视了其他的症状，以偏盖全，造成误诊漏诊。在此例，糖尿病的情况使问题复杂化，分散了医生的注意力，因为糖尿病可以解释疲劳的症状从而混淆了其他的隐患。另外，病人每次就诊主诉不同，在门诊给每个病人的时间通常很少，结果医生很少能花时间结合几次就诊的历史纵观的看问题，而是匆匆解决当前主诉，头痛医头，脚痛医脚，导致误诊。
对于医生错误的研究分析表明，人们通常倾向于思路局限在首先想到的问题，一种熟悉的解决方式，或以前成功过的解决方案。这实际上很容易误导。在54例由于诊断延误或错误造成的诉讼，是由于医生没有让病人去做相应的检查。医生有时候过多的参考以前的诊断，其他医生的诊断，或主观印象都是造成错误的关键。有些症状持续存在，提示进一步检查澄清是十分必要的。
病人方面，总是对医生期望值过高。在他们看来，医生应该总是能正确诊断的，不然为何看医生。病人一旦有症状，就希望马上有个答案。医生如果能很认真的听取病人的意见，积极的检查并寻求答案，会得到病人及家属的谅解。即使如此，如果发生不良的结果，病人及家属是很难冷静地从医生的角度考虑问题的。这类案例往往会付诸法庭。
医生对病人的病史有时不太清楚，与病人的表达能力及亲身体验也直接有关。这里也有医患关系的问题起作用。 有些病人常常不遵守医嘱，这种行为会使医生护士很失望沮丧，对于病人的主诉也就倾向于漠视，造成双向的恶性循环。 医患双方常常意识不到这种情况对于临床判断的消极影响。
医生对于收到的化验结果不能马上处理也是个问题。有时候是个系统问题，医生无法检测所开的检查是不是病人都遵嘱做了，结果是否按时收到，收到后如何在众多的化验结果中检查到极不正常的项目。 这需要高度的责任心及效率。本例的医
生延误了7天才看到及处理血小板59 这样极度异常的化验结果。有鉴于此，许多医院化验室对于严重异常的结果会给医生电话报告，以免延误。
还有一点很重要，医生在记录病例时应该详细记载诊断的考虑，列举鉴别诊断，及由此所开出的检查。此外，如果发现血小板如此低下，医生首先要做的是重新检查或请血液科会诊。
血的教训告诉我们，医生的天职容不得有一丝疏忽，因为它直接维系着人们的生命安危。这是每个医务工作者要时时刻刻铭记在心的。(病例参考: Crico)
总结: TTP是一种罕见的疾患，美国全年的发病率为每百万人口4至11例。如果未能诊断及治疗，死亡率非常高。但是如果早期诊断，血浆置换疗法效果很好。当然，认识此病并能早期诊断是很困难的，这是因为其症状非常不典型，包括疲劳恶心，呕吐，腹痛，皮肤表现比如紫癜，紫斑，黄疸。 TTP 相关的危险因素包括肥胖及性别，女性比男性多2 倍。
