启示录:她的死亡能避免吗?

Editor Post in 2009.06, 医生日志
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哈佛大学医学院以色列医院 孔学君 医师

记录: 40岁妇女患有肥胖症并吸烟,因为乏力及皮疹就诊于其家庭医生。化验显示血象正常,血糖升高至843 (正常是65-110)。 医生诊断她有二型糖尿病给予口服降糖药。 之后的五个月她多次由于不同的主诉就诊于该医生(持续疲劳,烦渴,直肠出血及腹痛)。 腹部超声检查显示肝大,脂肪肝;转氨酶稍微升高。 消化科会诊时由于病人月经期而没有做直肠指诊;给她大便潜血卡片,但她没有送回。她的血沉升高,心电图也略微异常,显示非特异T波变化,然而超声心动的运动试验完全正常。

运动试验后4个月,她因为突发皮疹就诊于家庭医生,得以激素及抗组织胺药物治疗。三个星期后查血化验,结果两天后出来,但是医生太忙,拖了一星期才看到结果,血小板59 (正常值150-450),比起一年前的302有明显的下降。肝功能仍不正常,糖化血红蛋白10.8,明显高于正常。在几天后的随诊时,病人承认查血时没有空腹,她继续有皮疹的问题,诊断为复发性皮下囊肿从而接受抗生素治疗。 她的家庭医生给她开了降糖灵,鼓励她自检血糖并就诊营养师。另外,医生让她停用阿斯匹林,以防血小板继续下降,两周后随诊。两天后,她又发腹痛,并感觉神智不清,语言障碍,被送到当地急诊室。化验显示严重贫血 (血色素6克)血小板仅有8;血气检查, 电解质及血糖均不正常;脑CT未见急性出血。 在急诊室,她发生癫痫大发作,被气管插管,输血2个单位。 她的心率及体温均升高,随转至上级医院。化验显示血涂片多数变形细胞,诊断为TTP (血栓性血小板减少性紫癜症,一种危及生命的疾患,全身血小板凝集,造成神经异常及肾功能不全,全身小血管栓塞) 。在她转入医院一小时内心脏停止而死亡。病人家属控告家庭医生没有早期诊断TTP而导致其死亡。 结果病人一方胜诉。

从这一病例我们看到,病人以多种主诉多次就医数月仍没有诊断,的确医生是有责任的。比如说,病人有皮疹,疲劳,腹痛,直肠出血等症状,血液化验也有多项异常,血小板明显的下降,肝功能异常;综合这些较为严重的症状及化验指标,有经验有责任心的医生应该意识到问题的严重性,应该更有效地进行多方面的检查及会诊以求尽快明确诊断。在症状或化验结果不典型或者很难用常见的疾患来解释的时候,应该从中选出较为有显著性的几项综合考虑。在这一病例,腹痛便血,血小板下降是比较显著的异常情况,考虑时应尽量用同一种病来解释。在鉴别诊断的各类疾患中先除外最严重的情况。这就是说,在有多种主诉的时候,应全面考虑问题,权重各个主诉并且分析主诉之间的关系。有时很容易将注意力集中在某个或某些症状,而忽视了其他的症状,以偏盖全,造成误诊漏诊。在此例,糖尿病的情况使问题复杂化,分散了医生的注意力,因为糖尿病可以解释疲劳的症状从而混淆了其他的隐患。另外,病人每次就诊主诉不同,在门诊给每个病人的时间通常很少,结果医生很少能花时间结合几次就诊的历史纵观的看问题,而是匆匆解决当前主诉,头痛医头,脚痛医脚,导致误诊。

对于医生错误的研究分析表明,人们通常倾向于思路局限在首先想到的问题,一种熟悉的解决方式,或以前成功过的解决方案。这实际上很容易误导。在54例由于诊断延误或错误造成的诉讼,是由于医生没有让病人去做相应的检查。医生有时候过多的参考以前的诊断,其他医生的诊断,或主观印象都是造成错误的关键。有些症状持续存在,提示进一步检查澄清是十分必要的。

病人方面,总是对医生期望值过高。在他们看来,医生应该总是能正确诊断的,不然为何看医生。病人一旦有症状,就希望马上有个答案。医生如果能很认真的听取病人的意见,积极的检查并寻求答案,会得到病人及家属的谅解。即使如此,如果发生不良的结果,病人及家属是很难冷静地从医生的角度考虑问题的。这类案例往往会付诸法庭。

医生对病人的病史有时不太清楚,与病人的表达能力及亲身体验也直接有关。这里也有医患关系的问题起作用。 有些病人常常不遵守医嘱,这种行为会使医生护士很失望沮丧,对于病人的主诉也就倾向于漠视,造成双向的恶性循环。 医患双方常常意识不到这种情况对于临床判断的消极影响。

医生对于收到的化验结果不能马上处理也是个问题。有时候是个系统问题,医生无法检测所开的检查是不是病人都遵嘱做了,结果是否按时收到,收到后如何在众多的化验结果中检查到极不正常的项目。 这需要高度的责任心及效率。本例的医

生延误了7天才看到及处理血小板59 这样极度异常的化验结果。有鉴于此,许多医院化验室对于严重异常的结果会给医生电话报告,以免延误。

还有一点很重要,医生在记录病例时应该详细记载诊断的考虑,列举鉴别诊断,及由此所开出的检查。此外,如果发现血小板如此低下,医生首先要做的是重新检查或请血液科会诊。

血的教训告诉我们,医生的天职容不得有一丝疏忽,因为它直接维系着人们的生命安危。这是每个医务工作者要时时刻刻铭记在心的。(病例参考: Crico)

总结: TTP是一种罕见的疾患,美国全年的发病率为每百万人口4至11例。如果未能诊断及治疗,死亡率非常高。但是如果早期诊断,血浆置换疗法效果很好。当然,认识此病并能早期诊断是很困难的,这是因为其症状非常不典型,包括疲劳恶心,呕吐,腹痛,皮肤表现比如紫癜,紫斑,黄疸。 TTP 相关的危险因素包括肥胖及性别,女性比男性多2 倍。

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