作者：Grace X. Ma, PhD, Min Qi Wang, PhD; Jamil Toubbeh, PhD; Yin Tan, MD, MPH;Steven Shive;Dunli Wu, MD（Grace X Ma是费城Temple大学流行病学教授），曹雨虹博士，谭睿教授, 西南交通大学
摘要：此次基于社区的参与式研究，目的在于找出与大肠癌筛查相关的因素。研究中采用了横断设计。将815位50岁以上生活在美国的亚裔美国人作为研究对象，完整的研究样本包括柬裔(N=215)、越裔（N=195）、韩裔（N=94）及华裔（N=311）美国人。我们展开了95个项目的问卷调查，并对其可靠性和有效性进行了中试。调研过程使用了现场数据采集法，接受调查者可选择使用英语或母语回答问题。在这815位调研对象中，79.1%（N=645）从未进行过大肠癌筛查；7.9%(N=64)曾进行过筛查，但没完全遵守筛查要求；仅13.0% (N=106)完全遵从。受教育程度与越裔、华裔的大肠癌筛查状况显著相关；就业状况与柬裔、韩裔的筛查状况紧密联系；医疗保险的缺失明显影响柬裔、韩裔、华裔的筛查率；英语流利程度和在美国的居住年限对越裔、韩裔和华裔的筛查状况有很大影响。越不能融入美国文化的亚裔美国人，从未进行过筛查的可能性越大。但文化适应因素对亚裔族群筛查行为的影响程度不同。筛查障碍包括对大肠癌了解太少、语言不通、交通不便以及时间不充足。通过强化目标群体的意识及增加教育项目，可提高高危亚裔美国人群的大肠癌筛查率、完善大肠癌筛查状况。
关键词：乙状结肠镜检查或结肠镜检查；粪便隐血试验；越南人；韩国人；中国人；柬埔寨人；大肠癌筛查的相关因素
大肠癌是美国第三大主要癌症类型，其致死人数居本国各种癌症死亡的第二位【1】。在亚裔美国人中，大肠癌是确诊人数第二多的癌症类型，也是导致该人群死亡的第三大主要原因【2】。美国癌症协会建议，无论男女，从50岁开始，每年都得进行一次粪便隐血试验，每五年进行一次乙状结肠镜检查，或十年进行一次结肠镜检查，抑或每5-10年进行一次双重对比钡灌肠检查。
尽管目前大肠癌的筛检已有一定成效，但据报道，过去的5年里进行了乙状结肠镜检查或过去10年里进行了结肠镜检查的50岁以上的美国人口，仅占43%。如果算上去年进行了粪便隐血试验的人数，大肠癌的总体筛查率增加到47%【3】。不同州的非西班牙裔白人，大肠癌筛查率不同。调查显示【2-4】，相比于非拉丁裔白人，亚裔美国人的大肠癌筛查率很低，而韩裔美国人的筛查率是各分组中最低的。
大肠癌筛查障碍包括人们对大肠癌的了解太少、对于筛查检测的消极态度、对阳性结果的恐惧，以及缺乏社会支持和医生的建议【5-7】。在对华裔美国人的研究中，并未发现大肠癌筛查率与任何社会人口学因素有关，也未发现性别差异对其有影响【8】。Teng等【9】通过调查发现，医生提出的筛查建议与美籍华人最终的大肠癌筛查率密切相关，而文化适应和大肠癌患病风险感对其无影响。此研究还揭示了其他与筛查相关的因素，包括社会支持、保险状况等。在对韩裔美国人的调查中发现，乙状结肠镜检查结果与他们的便血史、粪便隐血试验史、婚姻状况及在美国所待时间等因素有关【10】。Choe【11】及Tang等【12】的报道证实了前面有关大肠癌筛查障碍的结论。
这种基于社区的研究，其目的在于评估大肠癌筛查的状况，从而确定文化适应、人口统计资料，以及50岁以上的华裔、韩裔、越裔和柬裔美国人群中相一致的与大肠癌筛查有关的危险因素。
1. 研究方法
1.1 研究对象
亚裔美国人是美国增长最快的族群，在美国各州所占人口比例较大【26】。2000年美国人口普查资料显示，美国亚裔人口中，华裔美国人占了近24%，约为韩裔和越裔美国人口的两倍【27】。我们从当前111个亚裔社区组织中选出了代表性的亚裔美国人作为研究样本，他们代表了生活在大费城地区、新泽西州和纽约市的柬裔、韩裔、越裔和华裔美国人。这些组织经权威机构认证，最大限度地覆盖了目标人群的种族、年龄和社会经济地位。抽样分两步进行。第一步，用计算机随机数发生器从以上111个组织名单中随机抽取52个，作为一个集合。第二步，根据民族差异将此集合分为四个小组。采用比例取样法来确定每个小组的样本大小【13】。我们共向2400人发出了调研邀请，其中302人拒绝参与。在接受调研的2098人中，有2011人完成了问卷调查，回复率为95.9%。由于大肠癌筛查仅针对50岁以上的男性和女性，因此，我们选择了815位50岁以上参与者作为本次调查的研究对象。
1.2 数据采集
本研究使用了横断面调查方法，这种方法可在短时间内采集到众多各行各业参与者的信息【13,15-17】。数据的采集在选作研究样本的组织所提供的网站上进行，从2005年6月持续到2006年10月。亚裔健康研究中心与亚裔社区健康联盟携手，共同负责本次调研。他们对此次调查提供口头或书面的指导，以及调查期间的语言服务。接受调查者可选择用英语或母语回答问题，调查完成的平均时间为25分钟。
1.3 测定项目（Measurements）
我们展开并互译了多语种问卷调查，对其可靠性和有效性进行了中试。该问卷有95个调查项目，包括：人口统计资料（年龄、性别、种族、婚姻状况、文化水平、就业状况、医疗保险状况等）、文化适应因素（英语水平、使用语言种类、在美国居住时间）、对大肠癌了解的多少、大肠癌筛查状况以及大肠癌筛查障碍等。
同时，我们还对问卷格式的适当性、内容的有效性、难度水平以及调查所用时间进行了现场测试。由37位未参与此次调研的亚裔美国人来评估问卷的表面效度和内容效度。这种调查-再调查方法可用于确定问卷调查的可靠性。可靠性系数高，则表明问卷参与者对调查项目的回答总体上是一致的。各调查项目的相关系数如下：大肠癌筛查状况（0.84）、进行大肠癌筛查的原因（0.54）、大肠癌筛查障碍（缺乏了解（0.46）、自我感觉良好（0.81）、语言障碍（0.69）、无常规医生（0.46）、没时间（0.66）、无筛查的地点（1.0）、交通不便（0.60）、无保险（1.0）、保险条目不包含此项（0.79）、对阳性结果的恐惧（0.69）、尴尬和羞耻感（0.69））、与家庭相关的条目（0.87）以及人口统计资料（出生年（0.98）、性别（1.0）、在美国出生（1.0）、在美国居住时间（1.0）、文化程度（0.97）、就业状况（0.81）、保险涵盖（1.0）、英语水平（0.87）、看英文电视（1.0）和收入水平（0.85））。
1.4 数据分析
我们将815位50岁以上参与者的问卷作为研究对象，进行了分析。与大肠癌筛查状况有关的变量包括人口统计资料、文化适应因素以及筛查障碍。我们采用列联表和卡方检验，评估人口统计资料及文化适应因素与大肠癌筛查状况之间的关联。用logistic回归模型所算出的OR值(95%CI)来衡量筛查障碍与大肠癌筛查状况的相关程度。通过（SAS 9.2版）统计分析系统进行所有的统计分析。由于数据分析的探索性，我们还进行了显著性检验，P值小于0.05。
2. 研究结果
在这815位调研对象中，79.1%从未进行过大肠癌筛查；7.9%曾进行过筛查，但没完全遵守筛查要求；仅13.0%完全遵从（见表一）。研究样本可分为四个族群，所占比例最大的是华裔美国人（38.2%），其次是柬裔美国人（26.4%），再次是越裔美国人（23.9%），最后是韩裔美国人（11.5%）。除了柬裔美国人被过度采样之外，这些数据在一定程度上反映了采样地区的族群比例。由于不完全遵守筛查要求和完全遵从的人数很少，在数据分析中，我们将这两类归为“进行过筛查的人”。下面针对各个族群的人口统计资料、文化适应因素及筛查障碍的分析结果加以说明。
与大肠癌筛查状况相关的人口统计资料
与大肠癌筛查状况相关的文化适应因素
表3列出了四个族群中每个族群的大肠癌筛查状况和文化适应因素。
表中列出了显著的卡方检验结果。
柬裔美国人：英语口语水平与大肠癌筛查状况显著相关，χ2 (2) = 18.37, P
越裔美国人：在美国居住的年限与大肠癌筛查状况显著相关，χ2 (1) = 4.84, P
韩裔美国人：在美国居住的年限与大肠癌筛查状况显著相关，χ2 (1) = 4.36, P
华裔美国人：在美国居住的年限与大肠癌筛查状况显著相关，χ2 (1) = 5.03, P
与大肠癌筛查状况相关的筛查障碍
表4列出了每个族群的大肠癌筛查状况与各种筛查障碍之间的相关程度，包括OR值(95%CI)
表中列出了显著的卡方检验结果。
柬裔美国人：知识匮乏、语言障碍以及交通不便与再次筛查并没有明显关联。而对于社会心理因素、保险状况及时间短缺，又不足以获得可靠的OR值。
越裔美国人：各种筛查障碍与大肠癌筛查状况均无显著相关性。
韩裔美国人：对于大肠癌了解太少的人(OR=20.46)，存在语言障碍、交通不便的人(OR=15.56)，从未进行过大肠癌筛查的可能性越高。其他筛查障碍与大肠癌筛查状况均无显著相关性。对于保险缺失，也不足以获得可靠的OR值。
华裔美国人：对于大肠癌了解太少的人(OR=3.3)，存在语言障碍、交通不便的人(OR=2.98)，以及时间短缺的人（OR=4.68），从未进行过大肠癌筛查的可能性越高。社会心理因素和保险缺失与大肠癌筛查状况均无显著相关性。
3. 讨论
本次调研旨在确定与大肠癌筛查状况有关的人口因素及文化适应因素。
3.1 人口统计资料
在越裔和华裔美国人中，受教育水平与大肠癌筛查状况呈显著相关性。接受教育的水平越低，从未进行过大肠癌筛查的可能性越高。然而，性别因素与筛查状况的关系在两个族群间各有不同。在越裔美国人中，从未进行过大肠癌筛查的男性与女性比例大致相同；而华裔美国人中，从未进行筛查的男性比例远远大于女性。此外，在柬裔和韩裔美国人中，很多从未进行过大肠癌筛查的人收入都在10,000美元。收入越高的韩裔美国人从未进行过筛查的比例越大，而在柬裔美国人中大体上没有变化。与从前的研究结果相反【8】，我们找到了四个亚裔族群中，一些与大肠癌筛查状况有关的人口因素。
3.2 文化适应因素
在柬裔和越裔美国人中，相对流利的英语口语与大肠癌筛查状况显著相关。英语流利的人进行筛查的可能性越高，反之越低。近来也有研究证实了这一观点【20】。Choe等【11】研究发现，英语口语障碍会使人们难以理解医生的建议及粪便隐血试验的说明。同样，相比于生活中常用英语的柬裔和越裔美国人，那些常用母语的人从未进行过筛查的可能性越高。
我们还发现了一个有趣的现象，虽说在美国居住年限与大肠癌筛查显著相关，但研究样本中，多数越裔、韩裔及华裔美国人都完全不会讲英语或书写英语。相比于华裔和韩裔美国人，这种现象在柬裔及越裔美国人中更加明显，因为他们的思想更保守，适应新文化的可能性更小。有研究表明【10】，在美国生活会不同程度地影响亚裔族群的大肠癌筛查状况。在美国居住时间长短可影响人们的生活态度和价值观念【21】，反过来，又有助于人们理解并参与到美国医疗服务体系中【22,23】。
本次调研结果显示，有关“亚裔族群中文化因素对大肠癌筛查状况的影响”的结论，普遍带有误导性。Tang和McCracken早前的研究表明【12】，文化适应因素是预测筛查状况的唯一显著相关性因素。此外，Teng等【9】的研究发现，文化适应和患病风险感不能预测筛查状况，也不能刺激人们进行大肠癌筛查。而我们的研究却发现，文化因素和文化适应会不同程度地影响亚裔族群的筛查行为。一些特定族群中，文化适应程度和筛查状况呈负相关，这样意想不到的结果更让我们惊讶。值得注意的是，我们和其他研究者一样，仅关注了浅显的文化因素（如语言、穿着以及食物）。深层次的文化因素包括对谦逊的看法、恋爱准则、工作激情、对公平公正的构想、时间安排、视觉模式以及情绪控制等等。我们的调查已清楚地阐述了这四个亚裔族群大肠癌筛查状况的差异，表明了亚裔文化像所有文化一样，都是连续不断的、累积起来的、进步的，且随时间推移不断变化的【24】。
3.3 筛查障碍
大肠癌筛查障碍包括对大肠癌了解太少、语言不通、交通不便以及时间不够。对大肠癌了解太少的韩裔(OR=20.46)与华裔(OR=3.3)美国人，从未进行过筛查的可能性越高。Beeker等【5】早前的研究也证实了这一点。此外，语言不通、交通不便的华裔(OR=2.98)和韩裔(OR=15.56)美国人，从未进行过筛查的概率也越大。声称自己没时间进行筛查的华裔美国人，是进行了筛查的华裔的4.68倍。调查结果表明，即使人们想要进行筛查，交通不便、语言不通也阻碍了筛查的进行。
调研中，人们可采用自己惯用的语言，这使得问卷调查的参与率很高。由于研究的机密性及跟进研究所需的成本，我们不可能进一步探讨各种筛查（结肠镜检查、粪便隐血试验、两种筛查均进行）的差异。这种横断面研究假定的大肠癌筛查率可能过高，就会使得实际筛查率比如今所得结果更低，而这些都没法得以证实。研究结果显示，不同亚裔社区中，人口因素、文化适应因素及筛查障碍对大肠癌筛查率的影响程度不同。虽然研究中尚存在不足，但其保证了教育干预多元化、多语化的实施和完善。亚裔族群中大肠癌患病率很高，但筛查率很低。因此，提高亚裔美国人大肠癌筛查率，与健康公民2020中“增加大肠癌筛查比例，以减少大肠癌患病率”的目标是一致的【25】。
4. 结论
调查显示，亚裔美国人的大肠癌筛查率很低，筛查障碍包括对大肠癌了解太少、语言不通、交通不便以及时间不充足。人口因素（如受教育水平、就业状况和医疗保险状况）和文化因素（如在美国生活的年限、英语流利程度）最可能与大肠癌筛查状况有关。其相关性在柬裔、越裔、韩裔和华裔美国人这四个族群中又有所不同。研究表明，我们可以通过强化目标群体的意识及增加教育项目，来提高高危亚裔美国人群的大肠癌筛查率、完善大肠癌筛查状况。
致谢
Asian Community Cancer Coalition、志愿者、社区协调人员及天普大学亚裔健康中心的研究团队为本次调研提供了支持和帮助。美国国家卫生研究所-国家癌症研究所给予此次调研一定补助，资助号为U01 CA114582 ATECAR-Asian Community Cancer Network （负责人：Dr. Grace Ma）。Asian Community Cancer Health Disparities Center 也给予了我们补助，资助号为 U54 CA152512 （负责人： Dr. Grace Ma）。对此，我们一并表示感谢。
利益冲突 作者声明，没有利益冲突
文章来源：[N A J Med Sci. 2012;5(1):1-8.] 参考文献祥见：http://www.najms.net/v5i1p001a/
