张震宇 博士
华盛顿，12月24日——参议院于圣诞前夕以60票赞成，39票反对通过其庞大的医疗改革修正案。该议案将额外的三千一百万美国民众纳入医保覆盖范围，因此几乎每个人都将获得医疗保险。经过长达24天的政党间的激烈辩论，今天早间通过的医改议案将被提交到由参众两院代表组成的合议委员会，同上个月通过的众议院版本进行整合。参议院民主党议员争取到必需的60张赞成票，从而克服了共和党的杯葛。他们表示乐见总统在一月底之前签署颁行医疗改革法案。参议院多数党领袖哈里·里德(Harry Reid, 民主党-内华达州)表示：“这一天并不标志着结束，它仅仅是开始。” 在唱名表决过程中，当进行到里德时，参议院里爆发了一阵难以言传的笑声。随后，这位多数党领袖举起手，投下了他的赞成票。共和党参议员们在各个阶段中都反对这一议案，他们将其形容为“怪胎”。参议院少数党领袖米奇·麦康奈尔(Mitch McConnell， 肯塔基州)在表决之前的发言中说：“诸位自感恩节后将首次回到家中，我确信你们中拥护这一议案的议员们听到的是怨言。”参众两院各自版本的议案存在许多相似的条款：两个版本都通过政府补贴的方式帮助民众支付医疗保险以扩大医保覆盖范围，强制几乎所有民众购买保险，而保险公司不得因为个人的健康状况拒保。两个版本的议案在一些关键内容上存在分歧，其中包括整体成本和覆盖范围。众院版本的议案更为昂贵－10年内耗资超过１万亿美元－但涵盖更多的民众，为3千8百万现在没有保险的美国人提供医疗保险。参院版本将耗资大约８千７百亿但仅涵盖３千１百万如今没有保险的民众。在参议院辩论过程中出现的最有争议的部分同样表现在两院版本的分歧上，例如公众选择计划的设立，堕胎问题，以及针对非法移民的条款。
公众选择在众议院医改议案中赞成设立公众选择保险计划，该计划将允许医生和医院就有关投保该计划病人的保险补偿率进行协商。参议院多数党领袖哈里·里德(Harry Reid, 民主党-内华达州)支持公众选择的选项，并将它包括在参议院的原始提案中。然而，数位民主党议员宣称如果议案中包含公众选择条款，他们就不投赞成票。尽管公众选择条款在直接表决中会达到多数，但是参议院规例允许少数派利用无限期的辩论，或称杯葛，来阻碍议事的进程，除非另一方能够集中100张投票中的60张以结束辩论。 因为民主党需要全部58张民主党议员票和另外2张独立参议员票以破除共和党参议员团结一致的杯葛，所以公众选择条款被放弃。取而代之的是，议案要求联邦人事管理处(Office of Personnel Management)寻求私营公司作为承包商，建立两个全国性的或多州联合的健康保险计划，其中之一必须是非盈利性质的。由于参众两院都必须对整合后的议案分别进行独立投票，即所谓国会协调会议报告，在最后通过的统一法案中不可能包含公众选择条款，因为它在参议院中无法获得必需的60票以达到绝对多数的门槛。然而，取消公众选择选项可能导致众议院议员－通常比参议员具有更为自由化的倾向－放弃对医改的支持。许多偏左的民主党众议员认为通过一个没有公众选择的医疗改革方案是没有意义的。在众议院中，少数人无法阻碍议事的进程，但是医改议案在众议院通过时的优势比在参议院中时要微弱，因此，即使丢失少量的赞成票也可能是危险的。
堕胎参众两院版本中另一较大分歧存在于有关堕胎的资金－这是一块情绪性的绊脚石，有人认为这一问题会彻底阻碍医疗改革的开展。众议院版本禁止政府在其公立计划中为堕胎提供保险，也反对参与政府资助保险交换计划的私营保险业者向堕胎者提供保险，除非是发生强奸、乱伦或危害妇女健康的情况。在众议院版本中，参与公立保险计划的女性，或者通过政府交换保险计划投保的妇女，可以针对堕胎购买另外的保险计划，而费用必须由个人承担。参议院投票否决了类似的修正案，但里德同反堕胎民主党议员本·尼尔森(内布拉斯加州)成协议，在议案中针对堕胎采用限定性的立法语言，以换取尼尔森的赞成票。该协议确保公共资金不被用于堕胎并且要求各州必须提供一个不涵盖堕胎保险的保险计划。但它不禁止受政府资助的保险商向受险者提供包含堕胎的保险计划。这在众议院版本中是被禁止的。它同时赋予各州权利通过立法禁止保险计划－甚至那些由私营公司提供的计划－提供堕胎保险。尼尔森说有12个州的法律禁止公共的保险计划提供堕胎服务。尼尔森向《今日医学要闻》表示，他没有估计到他的主张被稀释成现在的最终版本。他说他对议案中通过同里德磋商达成的有关堕胎的语句表示满意。但他更喜欢巴特·斯图帕克(民主党-密歇根州)在众议院议案中使用的语言。他表示：“我希望我们得到的结果不仅仅令人满意，同时应能得到足够的赞成票。”许多赞同堕胎权的众议院议员强烈反对对堕胎施行额外限制－问题是，如果在最后的提案中包含有同样的限制语言，那么民主党能否保持住在该议案上的领先票数。同样的，众议院中的宗教保守人士可能不愿接受参议院版本中较为宽松的限制性语言。
非法移民众议院版本允许非法移民购买政府通过交换计划资助的健康保险，但他们无法接受联邦补助。参议院版本禁止非法移民购买政府资助的保险计划，即使非法移民使用的是自有资金。根据国会预算办公室(CBO)的资料，在全国1千４百万非长者的非法移民中，有60%没有医疗保险。
其他区别
—雇主：众议院版本要求工资总支出超过50万的雇主向员工提供医疗保险，参议院版本中没有提出对雇主的强制性限制。然而，雇员超过50人的公司如果不提供员工医疗保险的话，将会受到惩罚。
—医疗补助计划(Medicaid): 众议院版本的医疗补助计划(Medicaid)将涵盖收入低于150% 贫困线(现阶段四口之家为 $33,075)的所有人。参议院版本的医疗补助计划将涵盖收入低于133% 贫困线(现阶段四口之家为 $29，327)的所有人。
—未成年子女：众议院版本的方案允许未成年子女在26岁之前依靠其父母的医疗保险，参议院议案中的年龄限制是25岁。
—儿童：众议院版本的议案将取消联邦儿童医疗保险计划(SCHIP)，合格的儿童将加入医疗补助计划(Medicaid)，在参议院方案中，SCHIP被延长至2015年。
通常合议委员会采取“折衷”的方式应对参众两院版本中的分歧，而此次合议委员会－由参众两院中的资深民主党人组成－极可能倾向于参议院的版本。“至少可以说，为了达到60张赞成票我们做了大量的工作”参议员约瑟夫·利伯曼(Joseph Lieberman, 独立参议员－康涅狄格州)解释说：“这60张赞成票所体现的平衡是脆弱的。如果(同众议院方案) 进行折衷，这60张赞成票的团结会破裂，我认为合议委员会充分意识到了这一点。利伯曼曾威胁说如果议案中包括公立保险计划就投反对票。他是诸位持类似观点的参议员之一。诸多原因增添了此次圣诞前夕投票的历史意义：参议院自1985年后从未在圣诞前夕进行表决。同时，副总统乔·拜登(Joe Biden)主持了这次会议。副总统通常只在名义上主持参议院会议而不必亲身参与，除非是为了打破平局的表决结果，或者出于具有纪念意义的原因。共和党参议员吉姆·邦宁(Jim Bunning，肯塔基州)是唯一没有投票的议员。这位前费城费城人队和底特律老虎队的投手将不再寻求连任，并在这个任期结束时退休。美国医疗协会(AMA) 最近背书过参议院的议案，对参议院的行动表示了赞赏。“今天，参议院举行了历史性的表决以推进国家的健康医疗系统，将医疗保险覆盖范围延伸到数以百万级的没有保险的美国人。同时加强了私营保险市场，更好地为依赖它的病人服务。” 美国医疗协会主席，杰姆斯·罗哈克博士说，“尽管表决意味着阶段性的立法程序的结束，但真正艰辛的工作还未开始。”美国退休人员协会(AARP)，其会员包括数以百万计的老年人，自始就支持全面性的医疗改革努力，对议案的通过表达了赞扬。“美国退休人员协会感谢参议院关于此关键性的立法工作的推进，”协会的首席执行官，巴里·兰德(Barry Rand)认为，“我们期待同国会两院在委员会合议期间通力合作，完善立法，达成更有力的最终法案，以促使美国的医疗保险系统最终能够满足我们协会成员以及全部美国老年人的需求。”同时，医疗改革法案最大的反对者－美国健康保险计划(AHIP)－立刻就这一议案提出批评。美国健康保险计划总裁凯伦·伊格纳尼(Karen Ignagni)认为：“该议案中的某些特定条款将增加，而不是减少，医疗成本；缩减保险选项；妨害了家庭、老年人和小企业的医疗涉保范围－尤其是从现今到2014年法案得以彻底贯彻期间。”
参考文献：Emily P. Walker，2009年12月24日 《今日医学要闻》(www.medpagetoday.com).
