讲演人：Raymond Cheung, MD 麻省总院肝炎科
王夏红医师编译
在美国乃至整个世界肝硬化的患病率还不清楚，肝硬化的原因很多，据专家估计美国有550万肝硬化患者，肝硬化的花费以每年6%的速度递增, 肝性脑病的花费以每年21％的速度递增。
肝性脑病是肝硬化的主要并发症之一，其他并发症还有腹水、黄疸、胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、肝性胸水、肝肾综合征、门脉高压症、门静脉血栓形成和肝肺综合征等。
肝性脑病发生关键因素是血氨升高，其发病机制是过多的血氨透过血脑屏障进入脑组织，在星形胶质细胞里，氨和谷氨酸盐结合生成了谷氨酰胺，谷氨酰胺的聚集导致了星形胶质细胞水肿，颅内压升高。
肝性脑病分为两种：隐匿性肝性脑病和显性肝性脑病（肝性脑病）。大约20%到60%的肝病患者会出现隐匿性肝性脑病，而30%到45%肝硬化病人及10%到50%的经颈静脉肝内门–体分流术患者发生肝性脑病。
肝性脑病的分期：正常期，隐匿期和肝性脑病期，肝性脑病期有分为四个阶段，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。肝性脑病的预后欠佳，患者一年的生存率是50%，三年的生存率是25%。
急性肝性脑病
肝性脑病常见的神经系统症状是：意识障碍，扑翼样震颤，反射亢进和运动功能下降。其他症状还有：认知能力下降，巴彬斯基征阳性，言语缓慢，锥体外系运动障碍，阵挛，去大脑强直，去皮层强直，过度换气和癫痫发作。
西黑文（West-Haven）评估标准：
0级：正常
I级：意识水平下降，欣快或者抑郁，注意力下降，计算力下降。
II级：嗜睡或者冷漠，时间定向力下降，人格改变，行为异常。
III级：昏睡到浅昏迷，对刺激有反应，地点定向力下降，行为怪异。
IV级：昏迷，查体不合作。
急性肝性脑病的治疗方法：
一．治疗危险因素
（1）胃肠道出血：奥曲肽, 质子泵抑制剂，内镜或血管造影治疗，输血，纠正凝血功能障碍，鼻胃管清除胃内积血。
（2）感染：抗生素应用。
（3）镇静药物：停用苯二氮卓类和麻醉剂，氟马西尼或纳洛酮
（4）电解质紊乱：停用利尿剂，纠正低钾血症，低钠血症或高钾血症
（5）便秘：应用泻药或者灌肠。
二．降低血氨：
（1）增加氨的排泄: 乳果糖灌肠
（2）减少氨的产生：利福昔明；不可吸收的双糖 – 乳果糖；益生菌 – 乳酸杆菌和双歧杆菌。
（3）阻断自发性门–体分流，
（4）肝移植术，
（5）人工肝支持系统。
三．营养支持治疗：
关注定向力障碍的患者，预防感染，IV级患者预防呼吸道感染，隔离，监控液体输入量，维持血糖和电解质正常，纠正碱中毒，能量摄入35-40千卡/公斤体重/天，蛋白质摄入量为1.2-1.5克/公斤体重/天，另外还要增加支链氨基酸、锌，减少植物和牛奶蛋白量摄入。
肝性脑病患者出院后的管理：
（1）预防肝性脑病的复发，
（2）提高日常生活能力
（3）肝移植的评估
预防肝性脑病复发的治疗：
（1）乳果糖：减少血氨浓度，预防和治疗门–体系统脑病。
（2）利福昔明：非氨基糖甙类抗生素，减少患者肝性脑病复发的风险。
（3）新霉素：氨基糖甙类抗生素，目前不使用辅助治疗肝昏迷。
（4）甲硝唑：合成抗原虫药和抗菌剂，目前还没有批准治疗肝性脑病。
乳果糖和安慰剂预防肝性脑病复发的研究结果显示：140例肝性脑病患者,70例接受乳果糖治疗,另外70接受安慰剂治疗,20个月后, 乳果糖治疗组12例再次出现肝性脑病,而安慰剂治疗30例发展成肝性脑病。乳果糖常见的副作用有:腹泻, 脱水,低钾血症，高钠血症，电解质紊乱, 腹胀, 恶心和呕吐及讨厌甜味.
利福昔明和安慰剂预防肝性脑病复发的研究表明：299例肝性脑病患者,140接受利福昔明治疗,另159名接受安慰剂治疗,3个月后, 利福昔明治疗组复发风险下降77.9%，而安慰剂组下降了54.1% 。利福昔明治疗组住院的风险下降了86.4% ,而安慰剂组风险下降了77.4%。利福昔明的副作用: 周围性水肿, 恶心,头晕和疲惫.
一项预防肝性脑病复发治疗的研究表明, 安慰剂组三年的存活率是:12%, 乳果糖组是29%, 乳果糖和利福昔明联合组是41%, 利福昔明组存活率是51%.
2012年和2009年肝性脑病的治疗方案已经有所变化, 利福昔明治疗的比例由3.9%增加到13.2%, 而乳果糖治疗组由27.9%减少到14.1%. 两者联合治疗有8.1%增加到8.8%,但是目前仍有86.4%的住院患者没有接受预防再次复发的治疗,36.1%的患者继续巩固治疗.
隐匿性肝性脑病
隐匿性肝性脑病没有任何临床症状但是患者的生活受到影响：（1）生活质量下降；（2）工作能力下降；（3）驾车技能受到影响；(4) 意外事故的发生率增加；(5) 50%患者30个月内发展成肝性脑病。
隐匿性肝性脑病患者应该接受治疗，隐匿性肝性脑病的治疗目的：（1）预防肝性脑病的发生；(2) 延缓肝性脑病的发生时间；（3）改善生活质量；（4）维持驾车的能力。
乳果糖能延缓肝性脑病的发生，同时改善患者的认知功能，改善患者的生活质量。一项研究显示: 120例隐匿性肝性脑病患者, 随即分成乳果糖治疗组(60)和安慰剂组(n=60),12个月后,治疗组肝性脑病的发生率为11%，而安慰剂组肝性脑病发生率为30%。
利福昔明改善隐匿性肝性脑病患者的生活质量，改善患者的认识功能，维持患者的驾驶能力。
传统的观念认为，肝性脑病患者认知功能可以完全恢复，最近的研究表明，肝性脑病后认识损坏持续存在，学习能力长期受到影响，而且认识功能力的损害是累积的。
总结
肝性脑病是肝硬化的并发症，可以有效地进行预防治疗；肝性脑病后预防再次复发的治疗是有效地，能改善生活质量；隐匿性肝性脑病的预防治疗能延缓肝性脑病的发生时间，改善生活质量，维持驾车的能力；肝性脑病的预防是非常重要的，因为认知功能的损害是不可逆的并且是累积的。
该项目通过了美国继续医学教育认证委员会认证,普渡大学药剂业及慢性肝 病基金会赞助, 该研究项目由Salix制药教育基金资助。
