肠套叠(婴幼儿肠梗阻的最大元凶)的诊治经验分享

admin Post in 2013.02, 医学教育
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武中洲 医师,河南省郑州市儿童医院

众所周知,新生儿、婴儿、幼儿等罹患急腹症时无法描述症状,从而给诊断和治疗带来极大的困难,一旦家长忽视症状表现,延误病情,极有可能失去手术或治疗机会,甚至引发患儿死亡的严重后果。

肠梗阻,是普通外科最常见的急腹症之一,而其病因和表现在成人和儿童间存在较大的差异性。肠套叠,则是婴幼儿肠梗阻的最常见的病因。

肠套叠(Intussusception)是指肠管的一部分及其附近的肠系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻,是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。分为急性和慢性肠套叠。慢性肠套叠系指病期延续2周以上至几个月之久的病例。

临床上常见的是急性肠套叠。慢性肠套叠一般为继发性,多见于成年患者或大龄儿童,表现为不完全梗阻,症状较轻,较少发生便血,常自行复位而又复发。

急性肠套叠几乎是婴幼儿期一种特有疾病,随着年龄的增长发病率逐渐减低。发病年龄以2岁以下的小儿最多见,尤其是2-10月的婴儿,男比女多2~3倍。多突然起病。以春末夏初发病率最高,可能是由于小儿肠炎、腹泻、断乳前后或突然改变食物性质时,肠蠕动节律失调和环状肌持续性痉挛,使痉挛段肠管被推入到相邻的远侧肠管内。

在中国,我们一般将肠套叠分为原发性与继发性两种。约95%患儿为原发性,套叠肠管及附近找不到器质性病变,5%继发于肠管的器质性病变,包括梅克尔憩室、肠重复畸形、肠息肉、腹型紫癜。

肠套叠的病理特点:在纵断面上一般分为三层:外层为鞘部或外筒;套入部为内筒和中筒。套入最远处为头部或顶端,肠管从外面套入处为颈部。多为顺行性套叠,与肠蠕动方向一致。 基本病理变化是肠腔的梗阻,肌肉痉挛和血液循环障碍。

肠套叠的常见解剖类型:1、回肠——结肠型,最常见,其中又以回盲型(回肠末端和盲肠及阑尾套入升结肠)最多见;2、小肠——小肠型,如空肠——回肠套、空肠——空肠套、回肠——回肠套;3、.结肠——结肠型。

肠套叠的临床表现:1、阵发性哭闹;2、呕吐;3、腹部包块;4、果酱样血便,多在发病后6~12小时排血便,早者在发病后3~4小时即可出现。

肠套叠的首选检查方法:腹部超声(Abdominal Ultrasound exam),可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征,纵切面上,呈“套筒”征。

肠套叠的诊断:具有四大临床症状的一种或以上,加上典型超声特征即可诊断为肠套叠。

肠套叠的治疗:

1、空气灌肠,在中国被首选用于回肠——结肠型和结肠——结肠型肠套叠,通常适用于病程小于48小时、一般情况尚好、腹部超声观察无严重并发症的患儿。方法为:先用60mmHg的压力将空气经肛管注入结肠内;在X线透视下明确诊断后,继续注气加压至80mmHg左右,直至套叠复位。此法对小肠——小肠型肠套叠效果较差;对易复发的患儿可反复使用。空气灌肠法简单、有效、无创,目前在国内各大儿童专科医院被广泛应用,具有丰富的经验积累。

2、手术。适用于小肠——小肠型肠套叠、继发性肠套叠以及所有类型的肠套叠中空气灌肠不能复位、病程已超过48小时、怀疑有肠坏死、灌肠后出现腹膜刺激征、全身情况恶化等情况。方法为:术前纠正脱水或休克;术中若无肠坏死,可轻柔地挤压复位;若肠壁损伤严重或已有肠坏死者,可行肠切除吻合术;若患儿全身情况严重,可将坏死肠管切除后两端外置造口,以后再行二期肠吻合术。

3、保守治疗、超声复查。此法尤其适用于暂时性小肠套叠。根据我院临床经验,直径小于20mm的肠套叠通常能够通过肠蠕动自行复位,但也有持续套叠最终形成小肠型肠套叠,若3小时后仍为套叠状态或直径增大,则自行复位的概率大大降低。根据中国医科大学附属盛京医院的一组23例暂时性小肠套叠的数据,其平均长度约(28±6)mm,范围约16~39mm,平均直径约(17±2)mm,范围约13~22mm,外层肠壁的平均厚度约3.4mm,范围约2.9~4.3mm。其研究结论为:暂时性小肠套叠的超声特点为同心圆直径较小(<22mm)、套入长度较短(<40mm)、无肠壁水肿和病理先驱物,因其均具有自发复位的特性,临床上可采取保守治疗,重复超声检查,而不需要手术治疗。

 

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