谁之错

Editor Post in 2010.02, 法律顾问
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由于X-光片翻转,一名38 岁女性在准备做椎间盘切除术时,被做了错误的后背切口和半椎板切除术,从而导致左腿和后背疼痛后遗症。

临床事件

一名38岁女性,有长期下后背发作性疼痛病史,因近期严重右下背部疼痛并放射至右腿,及伴有右大腿与小腿外侧麻木而来家庭医师处就诊。核磁共振提示退行性椎间盘病变,轻度中心型椎间盘凸出,及中度右侧旁中央椎间盘脱出。保健医生推荐她去看神经外科,神经外科医生建议她做右侧第五腰椎至第一骶椎间微型椎间盘切除。这名医生在她的病例准备记录上写到,该病人有长期右下肢放射性神经痛,保守疗法难以控制。在外科手术的当天,病人在标记针插入椎体之前,在手术室接受了全麻。主治医师与一名高年住院医及一名低年住院医来到手术室,主治医师讲解了手术过程。他们没有注意到这张X光片被放反了。 低年住院医师作了脊柱左侧中线切口。 因为主治医师认为还需要约20 分钟时间暴露椎体,于是他离开了手术室回到他的办公室。很快在她离开后,高年住院医因急诊被叫走。这名低年住院医在没有主治医师的情况下继续手术,切开了第五腰椎至第一骶椎间隔,完成了左侧半椎板切除术。当神经外科主治医师返回到手术室,他立即发现 1)他的高年住院医师被叫走了。2)他的低年住院医师做完了从脊柱上分离与清理肌肉和组织的工作3)这名低年住院医正在错误的一侧操作。主治医与低年住院医关上了左侧伤口,住院医继续在右侧椎间隙做相似的操作。神经外科主治医师很容易地去除了这一破损的椎间盘。很快在外科手术后,该病人开始抱怨累及左侧的新症状。在术后恢复室,外科医生告诉病人,他们同时分离了她脊柱左侧与右侧的肌肉与组织。她问是否她的新症状与手术有关, 这名外科医生淡化了这种可能性,说这切口很小。在出院后,病人因为疼痛给他的外科医生办公室打了两次电话。在没有直接同病人谈话的情况下,医生建议她限制每天的活动量,给开了些抗炎药。这个病人没有在预约时间前来就诊。她后来的临床病史包括了多次由于严重左腿痛而就医的经过,这是术后发生的新症状。

指控

这个病人要求补偿,确信神经外科主治医师,高年与低年   住院医生做了不恰当的手术,包括左侧椎板切除术没有经过病人的许可。

处置

由于病人的律师给医院的一封信,导致了少量的赔偿,没有引发诉讼。

   

临床透视

  1.X-光片被翻转了,从而导致不必要的左侧椎板切除术。 在正确病人错误一侧的手术永远都不应该发生。健康机构联合鉴定委员会(JCAHO)外科手术确认程序(例如:术前暂缓)可能会提供一些指南专注于此项干预。X-光片翻转是一个明显的人为错误,尽管术前确认程序的有效性已经引发了近来的一些辩论,医院必须使这些程序标准化以确保X-光片属于这个病人,并标明适当的方向。

  2.住院医监督及团队交流的缺失导致手术部位出错的后果。主治医师有责任提供对病人的关心并指导住院医对病人的医疗。受训者应定时与完整地与高年医师交流更多有关病人的情况。训练住院医生的医师们容易犯过于自信的错误,未能识别他们自身的局限性,或由于预期的竞争而不情愿求助。团队训练与交流方法可能有利于适当的监督和履行职责。高年住院医生在被从一个有受训者在场的环境中叫走时,可以被指示去警示主治医,手术前大家聚在一起可以进一步确认手术部位和方法;团队训练可以鼓励成员们检查彼此的工作及低年住院医要求适当的帮助。

病人前景

  1.病人比原先预计的经历更多的外科手术来解决问题。她感到她的问题没有受到关注,因而产生挫败感。 在经过一次负面事件后,病人们通常经历恐惧,这是基于未知的和非常实际的原因–他们需要更多的帮助在家里,担心能否在经济上应付始料未及的残疾,等等。医疗系统可以通过认识这些潜在的恐惧在其表现出来之前,使问题表面化。通过直接向病人及家属讲解他们的问题与临床担忧而不是淡化它们,一名医生可以避免由于病人被忽略而产生的冷酷无情的感觉。

  2.交流中断会导致不信任。这个病人觉得她的医生缺乏适当的床边医疗方式—没有表现足够的同情与交流有关手术室中发生的事情,忽略她有关术后左侧症状的主诉。以致她没有在术后随访时来诊与寻求其它医疗机构的建议。

医患之间沟通中断会加剧彼此的不信任。在做错了事情之后表现得像什么事都没有发生会引起怀疑。没有表达适当的同情,病人不能确信医生关心她的健康。表达关心及问一些关于病人疼痛程度的问题是有效的医疗手段,可缓解病人对出错后的气愤。病人不坚持手术计划和错过术后预约可能怀有深藏的不信任。

危机管理展望

  1.医生们在与病人讨论他们的错误之前应该咨询单位的危机管理者或其他擅长披露事实者。研究表明,病人们在经历了医疗差错后需要一定形式的信息和保证。有关披露的沟通技巧培训可能在医院里提供,加上实时训练并辅以语言以适当地表达悔意,等等,正在被广泛地应用。

  2.医疗记录不包括有关外科医生与病人谈论关于医疗差错的文件。医生记下关于与病人讨论负面影响的记录是恰当的。如果一份病例记录没有关于这样谈话的参考信息,给人的印象是这个单位没有认真对待这一情况。

法律保护展望

专家们不能支持这个神经外科医师提供的医疗。由于缺少手术纪录,判断损伤程度有一定难度。当一项手术实施在错误的一侧时,已没有多少争吵的余地。 通常最好的防御战略是试图在诉讼发生之前解决这一问题。外科不幸之后的同期文件有助于判断是否术后症状,例如疼痛,是这一错误的结果或由于病人术前的生理,从而指导解决问题的进程。临床医生,医院和专业责任保险人之间的密切合作可以最大限度地达成一个满意的结果。

作者:凯瑟琳德怀尔  CRICO/RMF,翻译:杨永珍 医师

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