存健 博士
“伟哥的伟大副作用”发表以后引起了不少读者的兴趣, 笔者也收到了编辑部转来的一些读者的反馈和问题。在总结了读者的问题后，选了有代表性的作答。这些问题大概可以归纳为以下三大类:
(一) 作用机制细节
1，文章引述的伟哥护心作用很振奋，但在文中对其作用机制却讨论很少，难以让人信服，仅提到 “伟哥能促进心脏蛋白激酶G1的功能，减缓心脏肥大”，那么心脏蛋白激酶G1的功能与减缓心脏肥大如何相关？希望作者根据原文就护心机制展开讨论。
答: 在动物高压性心脏肥大的模型里，蛋白激酶G1（PKG-1）通过调控其通路下游的一些信号分子的功能如其它蛋白激酶 （如PKB， MAPK， CaMK），转录因子（如NFAT，MEF2 ）等来调节基因表达及抑制心肌细胞的增殖。心脏肥大的机理很复杂，有多条信号通路参与，详细的机理还没有被完全搞清楚，但蛋白激酶G1对控制心脏肥大起到了一个至关重要的作用已被其它一些重要的动物实验所支持。
2，文章提到cGMP浓度的增加是护心作用与重振雄风的共同机理。已知cGMP是体内共同信使，伟哥重振雄风的作用是增加了局部的血流，对血压的降低是由于舒缓平滑肌，而cGMP在平滑肌细胞分布较多，心肌细胞毕竟不同于一般的平滑肌细胞。如果也是舒缓作用，那么心衰岂不更衰？又如何成全其护心作用呢？
答: 就如这位读者所说的心肌与血管壁上的平滑肌不同，它们功能和调节当然也很不同。这里的护心作用是抑制高压性的心脏肥大。高压性心脏肥大往往会导致心衰。虽然在信号通路的上游, 血管舒张和护心作用都与cGMP浓度增加及PKG的激活有关 (PKG是cGMP下游的一个主要靶分子)。PKG激活后在不同细胞（如心肌和平滑肌）里它的下游的介导分子及作用对象不尽相同。如对心肌肥大的抑制已经知道和调节基因表达，特别是抑制胚性基因（fetal genes）的重新表达，有关； 而血管舒张则主要是通过降低平滑肌内游离钙离子的浓度来实现的。平滑肌细胞内游离钙是引起血管收缩的关键信使。
(二) 临床试验资料
1，查了作者引用的文献，均为动物实验，请问有没有人体临床实验的依据？请问作者对于这一动物实验发现的临床应用前景如何看待？有没有可能改变FDA的Label？作者提出很好的理论，但是作为临床医生，我不会就此推荐心脏病人使用。我做看到的更多是伟哥使心脏病人的病情加重，除非将来FDA批准。
答: 自从那篇动物实验报道后，近年来陆续有一些人体的临床实验也表明伟哥类药（第五型磷酸二脂酶抑制剂）有护心作用。比如在即将发表在（Epub ahead of print）心血管方面国际权威的杂志《循环》（Circulation）2012年的临床试验（临床试验登记号：NCT00692237）结果表明:伟哥对糖尿病引起的心肌病变（Diabetic Cardiomyopathy）有明显的心脏功能改善作用。这个作用与其壮阳(血管舒张)作用无关。另外还有一篇也即将发表在《循环》杂志的临床试验（临床试验登记号：NCT01060020）表明伟哥类药在重症主动脉瓣狭窄(Severe Symptomatic Aortic Stenosis) 的病人中对心脏功能的改善也有明显疗效。伟哥类药对充血性心脏衰竭 (Congestive heart failure)和继发性肺动脉高压(Secondary pulmonary hypertension)的也有疗效.但由于篇幅的关系不一一介绍了。有篇综述文章值得一读(J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 3; 59(1):9-15) 你有兴趣知道详情的话，可以到Medline查询。
2，我是心脏病人，感谢贵刊这一报道。以前不敢对伟哥问津，试过后效果很好，感觉值得推广。但是既然早在2005就有这一发现，为什么医学界仍不认可？
答: 如上所述，医学界也在积极探索,近年来也取得了较大的进展。当然医学界要以病人的安全为首要考虑。在上面几个临床试验里从结果看病人对伟哥的耐受良好，尤其是第一个试验，病人需每天用药连续3个月。但每个人的情况不同。如果你有心脏病,最好是在医生指导下使用(因为心脏病的起因和种类各异, 即便是同一种病的病人对特定药物的反应也不尽相同)。
(三) 作者的背景
1，请问一下作者的背景，医生？研究者？药厂代理？主要是他应申报一下COI，谢谢。
答:作者是从事生物医学研究的，既不是药厂代理，也与生产伟哥类药的药厂没有任何关系。换言之，作者写这篇文章不涉及任何商业或个人经济利益。本文原稿是七年前情人节前夕看到《自然医学》那篇报道即兴写的，在2005年情人节那天登在CND的快递上。这次发表的版本是在原文上加入了编辑部的一些建议做了些修改。写本文目的纯粹是为了给大家介绍医学科学的新进展。
