哈佛大学医学院以色列医院妇产科主治医师 李小玉
-2009年美国USPSTF指南介绍
乳腺癌筛选的指南对于乳腺癌的诊察起到了重要的作用。经过多次分析，美国预防服务工作组（USPSTF）在2009年推出了新的指南。在这里，我将回顾该指南制定的基本原理，陈述对此不同的意见，同时讨论各种可能预防措施。
乳腺癌诊察，2009指南
USPSTF是一个由联邦政府资助的，由16名医生组成的工作小组。他们主要收集并检验不同的乳腺癌筛查方法对于减少死亡率的有效性。其研究的方法有：乳腺癌X光检查，临床乳腺检查，乳腺自查，数字减影检查，核磁共振检查。为此，该小组实施了两项研究：1）针对筛查利弊的6个相关问题的证据收集；2）以人群模型技术为基础，研究预期健康结果和资源需求。
– 该指南反对在40-49岁的女性中进行常规的X光检查。对于50岁之前开始X光检查应该针对个体情况，并尊重患者对于该检查利弊的判断。（C级证据）
– 该指南推荐在50-74岁的女性应该每两年进行一次X光检查。（B级证据）
– 该指南认为现有证据无法判断在75岁及以上人群中开展X光筛查的利弊。（陈述I，证据不充分）
– 该指南认为现有证据无法判断临床乳腺检查的利与弊。（陈述I，证据不充分）
– 该指南反对女性实施乳腺自查。（D级证据）
– 该指南认为现有证据无法判断使用数字减影技术或者核磁共振技术代替X光平片检查的利与弊。（陈述I，证据不充分）
USPSTF小组陈述的证据分级：
A级：有益证据充分；
B级：基本有益证据充分，或者有益证据基本充分；
C级：基本有益或者有益证据有限；
D级：没有基本有益或者有益证据，或者弊大于利；
I级：无充分证据。
50岁开始
该指南反对在40岁时开始进行常规的X光检查。该小组特别强调该检查不适合乳腺癌的高危人群：以往患有侵袭性乳腺癌，30岁以前接受过胸部放射治疗，罹患早期乳腺癌（50岁之前）、两个原发性肿瘤、同时患乳腺癌和卵巢癌、男性乳腺癌的家族史。
在10个患有癌症的妇女中，有两个人会被误诊。X光检查的敏感性只在77%到95%之间。对于1年筛选间期，第一次X光检查的敏感性在71%到96%。敏感性对于在40岁的女性低于50岁以上的女性。另外，一个随即研究显示该检查的特异性在94%到97%之间。
这就表明3%到6%的未患有癌症的女性不得不接受更多的检查。如果回叫率为8%到12%，那么在第九次X光检查时，有43%的几率被回叫。另外，低年资的放射科医生的回叫率会高于高年资医生（33%对于第一年；19%对于高于20年的医生）。额外的检查会造成身体和心理的伤害。因此，过度诊断和不必要的早期治疗是该筛选方法的主要弊端。
放射线本身是肿瘤的一个危险因素。对于女性，要保证影像的质量同时也要保证最低的放射线剂量是十分重要的。不过，目前还有证据表明普通的X光筛查有增加这方面的危险。
2009年世界卫生组织建议在50到69岁的妇女每一到两年进行一次X光检查。到2012年，英国将对47-74岁的妇女进行常规的X光检查。大多数欧洲国家也对50-70岁的女性提供间隔2-3年的筛查。
检查间隔
由美国国家癌症研究所资助的研究表明X光检查的最大效益（最低70%，最高99%）来自隔年的检查。同样重要的是，隔年检查减少了一半的假阳性诊断。
对于1000名50-69岁的女性，每年X光检查可以挽救132个生命年。隔年检查可以挽救99个生命年，但是可以避免8815个X光检查，430个假阳性和30次不必要的活检。但是更长的间期也会减少有效性。
75岁停止
乳腺癌是高龄妇女的主要死亡原因。但是在这个年龄段实施筛查的益处并不大。第一，她们可能存活不到收益；第二，在这个年龄段实施高比例的乳腺癌筛查是治疗雌激素受体阳性类型中比较简单的一种；第三，她们可能因为检查引起的其他原因死亡。
在50-69岁间筛查可以减少17%（15%-23%）的死亡率，但是把这个年龄段延至更大范围所带来的提高很少。比如，提早至40岁可以再额外减少3%；延长至79岁可以在额外减少7%。
临床检查（CBE）和乳腺自查（SBE）
临床检查的敏感性为40%-69%，特异性为88-96%。乳腺自查的敏感性低，为12%-41%，而且与年龄相关。乳腺自查并未对乳腺癌死亡率下降有任何贡献。一个在上海纺织女工中进行的研究表明，乳腺自查没有减少乳腺癌死亡率，也没有降低筛查是检出的肿瘤体积。
数字减影和核磁共振影像（MRI）
2005年发表于新英格兰医学的研究表明数字减影只在50岁以下和有致密乳房组织的女性中有益。目前并不清楚该技术是否可以降低整体乳腺癌死亡率。MRI需要注射显影剂来检查血流。MRI的敏感性为71%-100%，特异性为81%-97%。因此，MRI一般推荐为有基因突变，存在乳腺癌和卵巢癌家族史，或者接受胸部放射线治疗的妇女做筛查手段。
美国肿瘤协会建议，存在20%乳腺癌风险的妇女应该接受每年的MRI和X光平片的检查。存在15%-20% 风险的妇女应该咨询自己的家庭医生关于MRI检查的必要性。对于风险低于15%的妇女，MRI检查则没有推荐。目前还没有MRI用于乳腺癌筛检的整体数据。
针对USPSTF的指南，Medscape在2009年11月25日的非正式调查显示：在2737个医生中，76%认为不应该在40-49岁妇女中停止常规的平片检查，17%认为可以。
反对意见
从上个世纪90年代，乳腺癌的发病率每年下降近2%，特别是年龄低于50岁的，每年的下降的速度约3%，这可能归功于筛选。X光平片筛检也有助于发现小体积的肿瘤。
另外，2006年，在40-49岁的妇女中，乳腺癌死亡率只有17%。美国国家癌症协会发布的一项荟萃分析的结果显示平片筛检对于40-49岁的妇女有好处。
美国癌症协会负责肿瘤筛查的主任Robert A. Smith说USPSTF的研究时间跨度可能不够长，他列举中发表在柳叶刀杂志的研究，在40-49岁的人群中，乳腺癌的死亡率在经历过筛检的人群中显著下降。
目前，美国癌症协会指南推荐40岁以上妇女进行每年的常规平片检查和临床检查。美国妇产科协会推荐在40岁时例行平片检查，频度为每1-2年一次；50岁以上，每年一次；19岁岁以上，每年由家庭医生检查；同时推荐乳腺自查。
我的观点
年龄并非决定女性肿瘤危险的唯一因素。使用其他的工具，如Gail模型（可以考虑种族、初潮年龄、第一次生产年龄、家族和各人病史）可以发现年轻女性罹患乳腺癌的危险性高于某些年长女性。Gail模型可以从网上得到（链接：http://www.cancer.gov/bcrisktoo/）。另外，由于40%的新发病例由患者本身或者其家庭医生发现。另外，平片检查的假阴性率为10-30%。因此，身体检查（CBE和SBE）也都有必要保留。超声检查对于年轻女性（小于30岁）和怀孕妇女是首选。
危险因素
年龄：乳腺癌随年龄增长危险性提高。10年乳腺癌危险率在20岁人群中为1比1837，在30岁人群中为1比234，在40岁中为1比70，在50岁中为1比40，在60岁中为1比28，在70岁以上人群中为1比26。
种族：乳腺癌发病率在高加索人种为每10万人132.5；在非洲裔中为118.3；在亚裔或者拉丁裔中为89。
其他因素还包括家族史、个人史、初潮年龄低于12岁、第一胎生育年龄大于30岁、55岁停经、乳房密度增高和有过组织活检异常。
预防
哺乳：至少6个月的哺乳可以降低乳腺癌的危险性。
运动：坚持各种体力活动可以中等程度地保护乳腺癌。
饮酒：每日饮酒量不可超过24克酒精。
激素替代治疗（HT）：长期HT增高乳腺癌风险，短期HT似乎不显著增加风险。高雌激素可以轻度降低乳腺癌风险。
化学预防治疗：乳腺雌激素拮抗剂可以降低雌激素受体阳性侵袭型乳腺癌。但是这些药物也有副作用。使用要掌握指征。
预防性的外科手术：特别对于有BRCA基因携带者。
（来源：北美医学与科学2010年一月第三卷第一期North American Journal of Medicine & Science NAJMS，3（1）
www.najms.net 马剑涛医师翻译）
